黄丽如陈柳熊军义

PICC穿刺点非炎性渗液的原因分析与护理

黄丽如①陈柳①熊军义①

目的：探讨经外周中心静脉导管（PICC）置管术后穿刺点出现非炎性渗液的原因与护理措施。方法：对12例PICC置管术后穿刺点出现非炎性渗液患者的护理进行总结与分析。结果：12例患者经加压包扎、加强换药及改善营养状况后，有11例能终止渗液，有1例因血管内接近穿刺点处的导管破裂而拔管。结论：PICC置管术后出现非炎性渗液与置管过程中损伤淋巴管有主要关系，与患者的营养状况、导管破裂、纤维蛋白鞘形成等有次要关系。正确、及时的维护能有效终止渗液，减少非计划拔管情况的发生。

PICC置管； 渗液； 护理

外周中心静脉置管（peripherally inserted central catheters，PICC）是指经外周静脉（贵要静脉、肘正中静脉、头静脉）穿刺插管，使其导管末端位于上腔静脉或锁骨下静脉，为患者提供中期至长期的静脉治疗通道。PICC具有安全、可靠、留置时间长、并发症少等优点，在临床上得到了广泛应用[1]。目前已被广泛运用于肿瘤患者、长期静脉高营养及危重症患者。近年来，本院已全面开展B超引导下改良塞丁格技术，为患者提高穿刺成功率及舒适性的同时，穿刺点非炎性渗液的情况也随之增多。现对12例出现非炎性渗液的患者进行原因分析并总结护理经验，现报告如下。

1 临床资料

2013年1月-2014年12月，本区共有521例诊断为鼻咽癌，分期为Ⅲ～Ⅳa期的患者，接受了在B超引导下改良塞丁格技术留置PICC管，导管均采用美国巴德公司的4F三向瓣膜式导管，术后均予6层方纱内加压，再予HP9546薄膜外贴，嘱托患者用拇指按压穿刺点30 min，并及时予拍X光片确保导管末端位于上腔静脉中下段。在置管维护的过程中，若患者为过敏体质或发现患者PICC置管周围出现少量过敏性皮疹，即改为用痊愈妥外贴固定导管。研究表明，透明敷贴虽然具有透气、不透水、易观察、粘贴牢固等特点，是PICC换药的首选敷贴。但由于部分患者对透明敷贴上的粘胶过敏，且接触面积广，固易出现过敏反应[2]。痊愈妥薄片敷料是由一种高吸收性的亲水性高分子粒子材料组成，其外被自黏性聚氨醋基质包埋。此敷料具有自黏性，是封闭性的敷料，可提供适度湿润的愈合环境，且防水、防菌，能够降低二次感染的风险，适用于渗液较少的浅表伤口，另外它可提供一种微酸的愈合环境，维持适宜的氧分压，促进血管和肉芽组织形成，促进伤口愈合[3]，现已广泛运用于PICC的维护中。在这521例置管患者中，共有12例患者发生穿刺点处无局部表现及全身感染迹象的非炎性渗出液。术后7 d内出现渗液的有9例，7 d后出现的有2例，1年后出现的有1例，经及时的处理后，7～14 d内终止渗液的有8例，14～28 d内终止渗液的有3例，1例因出现输液时穿刺点周围皮下水肿，渗液量大且渗出液为补液，拔出导管2 cm发现导管有破裂，考虑患者治疗即将结束，无留置需要后拔管。

2 原因分析与护理对策

2.1 穿刺过程中淋巴管损伤及护理对策 传统的PICC置管采用肉眼观察，一般选择肘窝或肘下静脉进行穿刺，在血管显露明显的条件下穿刺的成功率较高，对于血管条件不理想的患者成功率较低，局部损伤大。因其穿刺部位一般在肘关节以下，穿刺手臂的屈伸会带动导管在血管内滑动产生摩擦，刺激血管内膜，损伤血管壁，因此易发生机械性静脉炎、穿刺点炎症、导管意外脱出、手臂不适等[4]。使用改良塞丁格技术（Modified Seldinger Technique，MST）和超声引导进行上臂经外周中心静脉置管，能够极大地提高置管成功率，减少机械性静脉炎、穿刺点感染、导管意外拔出、血栓形成等并发症，并且在一定程度上增加了患者的舒适度[5]。B超引导下留置PICC管宜选择患者的上臂作为置管部位，因贵要静脉粗、直、静脉瓣少，故首选贵要静脉。但在腕及前臂前面淋巴管形成约有30个集合淋巴管，分桡侧群、尺侧群和中间群，收纳中环小指淋巴注入肘浅（滑车上）淋巴结，而肘浅淋巴结位于肱骨内上髁上方、深筋膜的浅面、贵要静脉的尺侧，其输出管伴贵要静脉[6]。若穿刺者对解剖位置不熟悉或反复地静脉穿刺，难免有时会损伤浅表淋巴管，造成穿刺点持续渗液。本组中有9例患者在术后即出现穿刺点的非炎性渗液，渗出液以透明或淡黄色液体为特点，且与输液无关，考虑为淋巴液漏，故认为PICC穿刺点非炎性渗液与淋巴管损伤有主要关系。淋巴液的浓度是组织液的2～3倍，由于淋巴液中含有蛋白质、脂肪等营养物质，少量的淋巴液外漏尚未对全身造成明显影响，但大量的外漏可导致全身的营养状况和免疫力降低。持续的渗液可造成一定的危害：造成敷贴的松动，导致导管易脱出；需要频繁更换更换敷贴，增加患者的费用及护士的工作量；对皮肤产生刺激，引起周围皮肤发红、出现皮疹；渗液是细菌的培养基，易造成导管发生感染。针对此类患者，本区采用6层方纱内加压配合薄膜外贴的方法，每24～48小时更换一次敷料，有8例在7～14 d内终止渗液，1例在术后20 d终止渗液。文献[7]报道称，将吸收性明胶海绵置于穿刺部位，上盖2 cm×2 cm纱布再贴薄膜或取云南白药粉平敷于穿刺部位周围，上盖2 cm×2 cm纱布，再用弹力绷带包扎也能有效终止渗液。此外，对PICC置管患者实施预见性护理可以有效减少并发症的发生[8]，如置管前对患者进行导管相关知识的健康指导，避免穿刺过程中精神高度紧张引起血管痉挛；应选择直、粗、静脉瓣少且弹性好的血管；对血管条件较差的患者可通过热敷、握拳等方式提高血管穿刺条件，通过以上方法尽量避免反复穿刺。在置管部位选择上，也应尽量避开内上髁位置，从而减少对置管周围组织及淋巴管的损伤。

2.2 疾病因素及护理对策 本区患者均为鼻咽癌Ⅲ～Ⅳa期需要接受放化疗的患者，由于肿瘤本身及放化疗对身体的高消耗性；头颈部放疗过程中引起放射性口腔炎，造成吞咽疼痛，化疗引起的食欲下降、呕吐，再加上治疗过程中血小板下降、血清中白蛋白下降等因素均可导致患者营养不良，血管弹性差，同时皮下脂肪少，组织松弛，置管后周围组织包裹不严，组织液从穿刺点渗出[9]。本组中有2例患者出现血清白蛋白下降，均低于30 g/L，且持续渗液时间较长，2例患者渗液终止时间均超过14 d。针对此类顽固性渗液的患者，首先，应该根据病情进行对症的处理，如：对因放射性口腔黏膜炎引起的吞咽疼痛、进食减少者，应按医嘱予漱口液漱口、超声雾化吸入、止痛药、消炎药等对症治疗；对化疗引起食欲下降、呕吐者，应按医嘱使用止吐药，加强患者的口腔卫生、创作良好的进食环境及选择适合患者口味的食物等；对治疗过程中因各种原因引起的血清白蛋白下降者，应鼓励患者进行高蛋白、高热量、高维生素饮食，必要时可静脉补充白蛋白、血浆，静脉高营养治疗等。在穿刺点渗液的局部处理方面，本区早期采用6层方纱加压配合薄膜固定的方法，但于数次更换薄膜敷料后，发现短期内反复多次的薄膜撕贴容易造成置管周围皮肤角质层的损伤，引起皮肤受损。中后期改为用无菌方纱加弹力绷带固定包扎，患者穿刺点周围皮肤破损处逐渐修复至正常。另外，现在临床上，为了避免频繁地更换敷料所引起的皮肤损伤，已有一些创新的方法值得推广。如在薄膜敷贴上开窗，再外贴泡沫敷贴就是一个很好的方法。对于顽固性渗液的患者，在清洁、消毒其穿刺点周围皮肤后，可在薄膜敷贴的中间剪一个直径约为2 cm的圆孔，以穿刺点为中心贴上敷料，再取美皮康泡沫敷贴外贴，这样，美皮康敷贴就可以吸收穿刺点周围的渗液，可根据渗液量的大小选择各种规格、型号的美皮康泡沫敷贴。美皮康是一种自黏性软聚硅酮敷料，软聚硅酮层黏着伤口周围干燥易损的皮肤，在伤口周围创造了密闭的环境，伤口渗出物通过软聚硅酮涂层上的小孔渗透出去，吸湿层转输渗出物到上一层型，T型散布层水平地散播渗出物，并传输渗出物到下一层的超级吸收层；敷料上部的超级吸收层可包含大量渗出物；最外层的聚氨酷背衬可使水分以水蒸汽的形式蒸发出去而液体和细菌不能透过，可加速创造出利于伤口愈合的湿润环境[10]。现在，美皮康已广泛运用于压疮、放射性皮炎、外科伤口等的预防与治疗，运用于PICC穿刺点渗液，在渗液的吸收及促进穿刺点周围皮肤的修复方面也取得良好的效果。用此法时，只需每日观察渗液的情况，按需更换位于外层的美皮康即可，内层的薄膜敷贴如无特殊情况，7 d更换一次即可，避免了对皮肤的反复刺激。经此类案例，提醒医护工作者在治疗穿刺点渗液的同时，应加强对穿刺点周围皮肤的观察，灵活采取维护方法，避免皮肤损伤。

2.3 导管破裂及护理对策 靠近穿刺点的血管内导管发生破裂时，同样可以导致穿刺点渗液。本组患者中有1例因置管时间超过1年，输液时出现穿刺点周围皮下水肿、渗液量大且渗出液为补液，考虑为血管内导管靠近穿刺点处有破裂，经缓慢拔出导管2 cm后证实为导管破裂。因患者治疗即将结束，故选择拔管。一般认为PICC置管的留置时间为3个月～1年，但在临床的使用过程中，部分患者，如白血病患者治疗时间较长，常需长达3年的化疗治疗，需要可以留置时间更长的中心静脉导管，已有国内有研究表明，PICC导管留置时间可以超过一年[11]。此例患者若仍有需要带管治疗，可拔出少许，将破裂处修剪后接上延长管接头即可。此外，正确的维护是预防导管破裂的关键。选择不小于10 mL注射器进行冲管与封管；体外导管妥善固定，防止患者活动时导管反复打折；导管连接正压接头，导管上不得使用夹子；做好健康教育，避免增强CT检查时用高压注射器经导管注入药物[12]。本例患者穿刺点接近肘窝处也是导致导管破裂的重要原因，故选择血管时，应该尽量避免关节处，以免反复的关节运动导致导管的破损甚至断裂。

2.4 纤维蛋白鞘的形成及护理对策 纤维蛋白鞘的形成可导致穿刺点渗液。纤维蛋白鞘是包裹于中心静脉导管表面的膜状物，是由平滑肌细胞、红细胞、血栓、内皮细胞及胶原蛋白等组成[13]。早期因为纤维蛋白鞘中含有红细胞，渗液为血性，后期由于纤维蛋白鞘中红细胞减少，纤维蛋白逐渐增加，渗液即为输注的液体，临床上以输液时滴速减慢，穿刺点周围渗液，颜色同输注液体，且停止输液后穿刺点无液体渗出为特点。为预防纤维蛋白鞘的形成，可在PICC置管后每1～2周应用4%碳酸氢钠溶液封管1次；每次输液完毕，应用不少于10 mL的生理盐水进行规范正压脉冲式封管，正压封管是预防堵管的关键；输入人血白蛋白、50%葡萄糖溶液、脂肪乳剂等黏稠液体后，应用20 mL生理盐水正压脉冲式封管；输液时安排好液体输入顺序，先输入分子颗粒较大、较黏稠的液体，最后输入晶体液；应用大静脉营养袋进行胃肠外静脉营养时，应每4小时应用20 mL生理盐水进行正压脉冲式冲管1次；在临床应用中如导管流通不畅，确诊为纤维蛋白鞘形成，应及早应用4%碳酸氢钠溶液进行处理；如应用碳酸氢钠处理纤维蛋白鞘效果不佳，影响治疗正常进行时应将导管拔除[14]。另有报道称，当诊断为纤维蛋白鞘时需及时使用尿激酶，通过导管泵入尿激酶，与纤维蛋白、红细胞接触使之溶解。处理方法可用等渗盐水250 mL+尿激酶50万U注入导管，持续微泵控制24 h后接液体观察点滴情况，如滴速未恢复基数水平，同法再用尿激酶1次，并注意检查凝血功能，注意有无出血倾向[15]。

2.5 其他相关因素及护理对策 据报道，B超置管时扩皮切口过大，与PICC穿刺点渗液有关[16]。采用B超引导下改良塞丁格技术留置PICC管，在置管过程中，需在B超置入导丝后，用扩张器扩张皮肤与血管，从而将PICC导管送入体内，扩张器扩皮前常规需用解剖刀沿导丝切一小口。如果穿刺者技术不够熟练，可因切口小，而行二次扩皮，导致切口过大、过深，若加上患者本身存在低蛋白血症，组织液易从穿刺处渗出。故PICC穿刺应由导管专科护士实施，以保证置管的成功率及减少相关并发症。

导管的固定方法与PICC穿刺点渗液有关的观点也曾被报道[17]。朱华等[17]总结了2例PICC置管患者穿刺口渗液的护理，认为PICC穿刺点渗液与导管的固定方法有关，调整导管的固定方法可有效终止渗液。维护导管时可牵着导管慢慢调整，注意观察渗液情况，一旦减少，即刻放慢速度，停止渗液的位置即是最佳位置；如不停止，以渗液流出最少为度；另外，穿刺者固定时需根据导管穿刺的位置，调整患者PICC穿刺口外露导管C型固定的弧度，避免休息状态和活动状态下牵拉穿刺口，适当加压，避免造成穿刺口渗液；护士在维护时要避免用力回撤导管，避免破坏穿刺口肉芽包裹。

3 小结

PICC为肿瘤患者提供了一条方便、安全、可靠的输液通道，为患者带来福音的同时，也减轻了临床护士的工作压力。B超引导下改良塞丁格技术已被证实明显优于传统的PICC置管术。但因其置管部位及方法的特殊性，出现穿刺点非炎性渗液的概率较高。穿刺点非炎性渗液与穿刺过程中淋巴管损伤、患者本身疾病因素、导管破裂、纤维蛋白鞘的形成等因素有关，临床护理过程中需分析原因，采取相应的对症处理方法。本组12例患者中，11例经有效的处理后均能终止渗液，并带管至治疗结束。为减少PICC穿刺点渗液的发生，置管前应全面对患者的心理、病情进行评估。发生渗液时切勿盲目拔管，无炎性渗液可通过加压包扎、正确地选择敷料及加强换药等得到有效处理。

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Causes Analysis and Nursing of Non Inflammatory Exudates of PICC Puncture Point/

HUANG Li-ru，CHEN Liu，XIONG Jun-yi.//Medical Innovation of China，2015，12（29）：093-096

Objective：To investigate the reason and nursing measures about the non inflammation exudates in puncture point after PICC intubation operation through peripheral center.Method：The nursing care of 12 patients with non inflammation exudates after taking PICC intubation operation were summarized and analyzed.Result：12 patients after pressure dressing，strengthen the dressing change and improve the nutritional status，exudates of 11 cases were terminated，there was 1 case in which the catheter was pulled out because of the duct burst in blood vessel that was near to puncture point.Conclusion：The damage of lymph-vessel that happens in the process of intubation operation takes main effect on the appearance of non inflammation exudates after taking PICC intubation operation，nutrition status，duct burstand the form of fibrin sheath take minor effect.Correct and timely maintenance can effectively stop the exudates and reduce the happening of unplanned extubation.

Ultrasound-guided PICC； Exudates； Nursing

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.29.028

2015-07-02） （本文编辑：欧丽）

①中山大学附属肿瘤医院 广东 广州 510000

黄丽如

First-author’s address：Affiliated Cancer Hospital of Sun Yat-sen University，Guangzhou 510000，China