胡滨

复发性肩关节前脱位合并Hill-Sachs损伤的关节镜治疗

胡滨

目的 探讨肩关节镜下Bankart重建联合冈下肌固定术治疗合并Hill-Sachs损伤(肱骨头后外侧压缩性骨折)的复发性肩关节前脱位手术要点和疗效。方法 随访52例实施肩关节镜下Bankart重建联合冈下肌固定术治疗复发性肩关节前脱位合并Hill-Sachs损伤患者, 术后平均随访时间17.8个月, 采用美国肩肘外科协会(ASES)评分、视觉模拟(VAS)评分和Constant-Murley评分行功能评估。结果 52例患者平均ASES评分术前(79.8±4.7)分, 随访终末(96.3±3.1)分(t=28.3, P＜0.001)；平均VAS评分术前(6.7±1.4)分, 随访终末(1.4±0.6)分(t=22.1, P＜0.001)；外展90°外旋平均术前(57.3±12.5)°, 随访终末(86.7±6.9)°(t=15.6, P＜0.001)；肩关节前屈上举平均术前(160.4±8.7)°, 随访终末(172.3±6.3)°(t=5.2, P＜0.001)；Constant-Murley评分术前(80.1±3.4)分, 随访终末(96.5±2.9)分(t=29.5, P＜0.001)。术后恐惧试验阳性5例(9.6%), 术后外展90°外旋平均较健侧受限(7.6±5.1)°(0～20°), 终末随访时50例(96.2%)患者未发生术后再脱位, 仅有2例(3.8%)患者因受到较大外力冲击而再次脱位。所有患者均未对外旋或其他肩关节活动受限表示不满, 且对手术表示非常满意或者满意, 均恢复术前工作。结论 肩关节镜下Bankart重建联合冈下肌固定术是治疗合并Hill-Sachs损伤的复发性肩关节前脱位的有效方法。

复发性肩关节前脱位；Hill-Sachs损伤；关节镜

在肩关节前脱位状态下, 肱骨头受关节盂撞击形成的肱骨头后外侧压缩骨折常被称为Hill-Sachs损伤, 该处较大的损伤可提高肩关节前脱位的复发率, 并可导致Bankart重建术的失败［1］。本文对52例合并Hill-Sachs损伤的复发性肩关节前脱位患者的关节镜下治疗进行回顾性分析, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2006年8月～2010年8月作者通过实施肩关节镜下Bankart重建联合冈下肌固定术治疗复发性肩关节前脱位合并Hill-Sachs损伤52例, 男43例, 女9例, 年龄15～60岁, 平均年龄30岁；左侧16例, 右侧36例, 术前平均脱位次数16次(2～60次)。所有患者不合并关节盂实质性骨缺损。术后平均随访时间17.8个月(12～36个月)。

1.2 手术方法 全身麻醉后进一步了解关节囊各方向的松弛程度, 患者取“沙滩椅体位”。术中须建立标准的后方及前上入路, 除此以外还有位于冈下肌中心位的后外侧入路。关节镜先通过后方入路进行探查, 了解Bankart损伤、Hill-Sachs损伤等。评估盂唇关节囊韧带复合体的损伤, 明确有无瘢痕形成及移位。然后松解关节囊韧带等软组织, 一直向下至肩盂6点钟位置以利于移动软组织, 清理肩盂表面直至创面新鲜。旋转肱骨使定位针严格定位于肱骨Hill-Sachs损伤处中央, 新鲜化肱骨损伤处, 并分别在损伤处边缘上方和下方各植入1个带线锚钉。使用抓线器将带线锚钉的其中1根尾线通过后方通道穿过后方关节囊及冈下肌肌腱抓出, 缝线在关节囊外侧缝合, 形成新的关节囊韧带复合体。在5点钟、3点钟及2点钟(右肩)或10点钟、9点钟及7点钟(左肩)位置处植入3枚锚钉, 分次穿过前方盂唇关节囊韧带复合体,打结固定。同时存在肩袖损伤、肩关节上盂唇前后部(SLAP)损伤及游离体等其他合并损伤, 应进行对应处理。

1.3 术后康复 根据患者的病情及重建质量, 术后使用吊臂带中立位悬吊肩关节制动4～6周, 并可按程序逐渐开始康复计划的实施, 术后3个月肩关节活动基本恢复正常活动,术后6个月可根据恢复情况进行体育活动。

1.4 疗效评定标准 采用ASES评分、VAS评分和Constant-Murley评分行功能评估。

1.5 统计学方法 采用SPSS13.0 统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差( x-±s)表示, 采用t检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

52例患者平均ASES评分术前(79.8±4.7)分, 随访终末(96.3±3.1)分, 与术前比较差异有统计学意义(t=28.3, P＜0.001)；平均VAS评分术前(6.7±1.4)分, 随访终末(1.4±0.6)分, 与术前比较差异有统计学意义(t=22.1, P＜0.001)；外展90°外旋平均术前(57.3±12.5)°, 随访终末(86.7±6.9)°, 与术前比较差异有统计学意义(t=15.6, P＜0.001)；肩关节前屈上举平均术前(160.4±8.7)°, 随访终末(172.3±6.3)°, 与术前比较差异有统计学意义(t=5.2, P＜0.001)；Constant-Murley评分术前(80.1±3.4)分, 随访终末(96.5±2.9)分, 与术前比较差异有统计学意义(t=29.5, P＜0.001)。术后恐惧试验阳性5例(9.6%), 术后外展90°外旋平均较健侧受限(7.6±5.1)°(0～20°),终末随访时50例(96.2%)患者未发生术后再脱位, 仅有2例(3.8%)患者因受到较大外力冲击而再次脱位。所有患者均未对外旋或其他肩关节活动受限表示不满, 且对手术表示非常满意或者满意, 均恢复术前工作。

3 讨论

肩关节盂唇前下方在前下盂肱韧带复合体附着处的撕脱性损伤(Bankart损伤)是复发性肩关节前脱位最常见的病理损伤, 主要由于肱骨头脱位及复位时所产生的剪切应力作用于盂唇关节囊韧带复合体造成。Bankart重建术通过重建盂唇并恢复盂唇关节囊韧带复合体的完整性, 从而恢复肩关节前方的被动稳定结构。

但在肩关节前脱位时常伴有Hill-Sachs损伤, 即肱骨头受关节盂撞击形成的肱骨头后外侧压缩骨折, 而且随着关节不稳的复发, 该处的损伤会越来越大, 较大的损伤可导致Bankart重建术效果相对较差［2］。冈下肌固定术通过关节囊及冈下肌肌腱填充肱骨头后外侧的骨性缺损, 使用关节外结构进行修复关节内损伤, 并使关节囊肌腱复合体像缰绳一样牵拉肱骨头, 可防止肱骨头向前方滑出肩盂, 降低了术后再脱位的可能。虽然如此, 冈下肌固定术仍不应单独用于复发性肩关节脱位, 必须联合Bankart重建术才能达到理想预期。

由于冈下肌固定术有潜在的导致肩关节活动受限因素,术后肩关节活动可能较仅行Bankart重建术有更大的限制［3］,而且有报道称, 单纯Bankart重建术所致的外旋受限, 与联合冈下肌固定术的不同［4］。但本次研究中所有患者均未对外旋或其他肩关节活动受限表示不满, 且均恢复术前工作。

本次研究96.2%的患者未发生术后再脱位, 仅有3.8%的患者因受到较大外力冲击而再次脱位, 分析其原因, 可能是肩盂骨性缺损导致［5］。

综上所述, 只要术前明确诊断, 术中妥善处理所有可能造成不稳定的因素, 结合术后长期、科学的肩关节功能训练,肩关节镜下Bankart重建联合冈下肌固定术是治疗合并Hill-Sachs损伤的复发性肩关节前脱位的有效方法。

［1］ Voos JE, Livermore RW, Feeley BT, et al.Prospective evaluation of arthroscopic bankart repairs for anterior instability.Am J Sports Med, 2010, 38(2):302-307.

［2］ Cole BJ, Warner JJ.Arthroscopic versus open Bankart repair for traumatic anterior shoulder instability.Clin Sports Med, 2000, 19(1):19-48.

［3］ Cho SH, Cho NS, Rhee YG.Preoperative analysis of the Hill-Sachs lesion in anterior shoulder instability: how to predict engagement of the lesion.Am J Sports Med, 2011, 39(11):2389-2395.

［4］ Burkhart SS, Danaceau SM.Articular arc length mismatch as a cause of failed bankart repair.Arthroscopy, 2000, 16(7):740-744.

［5］ Zhu YM, Lu Y, Zhang J, et al.Arthroscopic Bankart repair combined with remplissage technique for the treatment of anterior shoulder instability with engaging Hill-Sachs lesion: a report of 49 cases with a minimum 2-year follow-up.Am J Sports Med, 2011, 39(8):1640-1647.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.26.049

2015-05-18］

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