梁云扬

锁骨远端骨折或肩锁关节脱位合并肩袖撕裂伤的诊断与治疗

梁云扬

目的 回顾锁骨远端骨折或肩锁关节脱位合并肩袖撕裂伤的诊断和治疗方法。方法 治疗锁骨远端骨折或肩锁关节脱位的患者119例, 得到随访病例共67例, 经手术及核磁共振检查证实合并有肩袖损伤共6例, 其中肩锁关节脱位4例, 均为TossyⅢ型；锁骨远端骨折2例, 包括NeerⅡ型Ⅲ型各1例。67例患者均行锁骨钩钢板手术治疗, 1例行二期内固定物去除同时行肩袖损伤探查修复加喙肩韧带成形术, 5例行一期内固定加肩袖损伤探查修复, 其余均行锁骨钩钢板内固定加喙锁韧带探查修复术。术后早期合理功能锻炼, 并进行随访, 采用Neer评分进行疗效评估。结果 6例患者随访时间6～26个月, 平均随访时间14.6个月。优58例, 良7例, 可1例, 无差病例。结论 锁骨远端骨折和(或)肩锁关节脱位合并肩袖损伤是一种隐蔽性较强的合并症, 术前诊断困难, 需引起关注, 必要时可进行MRI检查。

锁骨远端骨折；肩锁关节脱位；肩袖撕裂伤

随着工业和交通及体育事业的发展, 各种外力引起的累及肩关节的损伤越来越多, 肩锁关节脱位及锁骨远端骨折均为临床上较为常见的损伤, 随着暴力强度的增大, 肩部损伤的复杂性也在增加。本院对2004年6月～2013年12月间共6例锁骨远端骨折或肩锁关节脱位合并肩袖损伤患者进行治疗, 效果满意, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2004年6月～2013年12月间锁骨远端骨折或肩锁关节脱位的患者119例, 得到随访患者共67例, 经手术及核磁共振检查证实合并有肩袖损伤共6例, 其中男5例, 女1例。肩锁关节脱位4例, 均为TossyⅢ型；锁骨远端骨折2例, 包括NeerⅡ型、Ⅲ型各1例。

1.2 手术方法 此组患者均行锁骨钩钢板手术治疗。颈丛麻醉或气管插管全身麻醉下, 常规显露骨折/脱位端, 探查肩锁关节及锁骨远端, 直视下复位以锁骨钩钢板固定, 对肩锁关节脱位患者修复肩锁关节关节囊, 同时以聚酯不可吸收缝合线(爱惜邦线)于肩锁关节上方做“8”字缝合, 以减少肩缝外移趋势。常规探查喙锁韧带, 及时给予直接缝合修复或取阔筋膜张肌肌腱重建。1例患者二期内固定物取出手术同时行肩袖损伤探查修复, 喙肩韧带成形术, 5例患者同期进行肩袖损伤探查术。

1.3 术后处理及康复锻炼 术后给予三角巾悬吊制动, 术后3 d开始行肩部功能锻炼, 范围逐渐增大, 至术后6周后允许肩关节主被动运动。锻炼期间进行理疗及口服消炎镇痛药物。

1.4 疗效判定标准 采用Neer百分制评定标准：疼痛35分功能30分, 运动限制25分, 解剖复位10分, 术后总评定分数90分以上为优, 80分以上为良, 70分以上为可, 70分以下为差。

2 结果

67例有随访患者随访时间6～26个月, 平均随访时间14.6个月。优58例, 良7例, 可1例, 无差病例。其中1病例行二期内固定物去除同时进行肩袖损伤探查加喙肩韧带成形术, 术后采用Neer评分进行疗效评估为优。所有患者均在术后4～12个月拆除锁骨钩端钢板。

3 典型病例

3.1 典型临床病例1 患者, 男, 57岁, 因骑高速赛车摔伤后肩部疼痛活动受限1 d余来诊。诊断：肩锁关节脱位, Tossy Ⅲ型, 入院后常规术前准备, 颈丛麻醉下行切开复位锁骨钩钢板内固定喙锁韧带重建术。术后刀口愈合可。术后3 d即开始进行肩关节有限制功能锻炼, 并逐渐扩大活动范围。患者自述于肩关节被动外展至约75°时出现疼痛加剧并有响声, 考虑为肩关节术后粘连及锁骨钩钢板尾端刺激可能, 嘱患者口服消炎镇痛药物并给予理疗等处理, 效果仍差, 且活动时响声持续出现, 疼痛位置位于肩峰前外侧。锻炼至术后4个月患者疼痛似有加重倾向, 科内讨论认为有肩袖损伤存在可能, 因本院核磁共振医生认为有内固定器械, 不能进行核磁共振检查, 经与患者商议后行内固定物取出加肩袖损伤探查, 常规取出原内固定物, 延长切口向肩峰前外侧, 探查见喙肩韧带下方肩关节囊撕裂严重, 冈上肌腱部分断裂, 被动外展肩关节至约75°时碎裂关节囊受喙肩韧带卡压出现响声, 遂缝合冈上肌腱断裂处, 同时将喙肩韧带前外侧弧形切除, 被动活动肩关节至约170°无明显异响, 尽量缝合关节囊。术后给予严格康复功能锻炼, 术后1年随访, Neer评分进行疗效评估为优。

3.2 典型病例2 患者, 男, 45岁, 自约3 m高处坠落, 肩部着地后肩关节肿痛6 h来院, X片示锁骨远端粉碎性骨折, 骨折近端翘起, 核磁共振检查示肩袖损伤可能, 遂于颈丛麻醉下探查, 见冈上肌腱完全断裂, 部分关节囊撕裂, 遂以可吸收缝线缝合肌腱及关节囊。常规锁骨钩钢板固定, 术后常规口服消炎镇痛药物及理疗等, 术后Neer评分进行疗效评估为优。

4 讨论

4.1 肩袖损伤定义 肩袖是由冈上肌、冈下肌、肩胛下肌和小圆肌的肌腱共同组成, 呈一个袖套, 包绕肱骨头, 维持盂肱关节的稳定, 同时提供肩关节活动时所需的动力。肩袖损伤的病因主要包括急性外伤、慢性卡压等。大多数肩袖撕裂是一个进行性的机械磨损的过程, 先引起肌腱的退变及纤维化, 然后肩袖滑膜的表面部分性撕裂, 最后导致肩袖全层的撕裂；少数患者由急性外伤所致［1］。一般而言, 锁骨远端骨折及肩锁关节脱位后, 大部分暴力得到分解, 但较大的暴力不能完全通过骨折及韧带的损伤消散, 从而导致继发损伤的出现。本文中, 高速赛车的速度较高, 患者自我防护能力较差, 从而导致损伤能量较高, 或者同时有肩部的直接暴力,导致二者的合并发生。

4.2 肩袖损伤的诊断较为复杂 吴晓明等［2］通过比较20例肩袖损伤患者的术前理学和术中所见, 认为临床物理学检查诊断肩袖损伤的灵敏度高, 尤其是夜间痛、肩关节外展时盂肱关节节律异常、冈上肌无力, 对于肩袖损伤的诊断意义较大。但在合并有锁骨骨折或肩锁关节脱位的病例中, 很难进行体格检查或者检查结果不可靠, 从而受到一定限制。随着核磁共振技术的发展, 肩袖损伤的检出率得到进一步提高。肩袖损伤在MRI上主要表现在肩袖的形态、信号异常, 以及滑囊周围脂肪层的信号改变。当肩袖发生完全或部分撕裂后, T2WI上表现为损伤肌腱内局部的信号增高, 呈线状或片状。提示存在积液。在肩袖完全撕裂的患者中, 这种高信号会从肩关节腔一直延伸至肩峰下-三角肌滑囊。由于少数肩袖撕裂中不显示缺损, 因此在T1WI上发现滑囊周围脂肪层的信号改变以及肩峰下-三角肌滑囊内信号的异常, 可以提示存在肩袖撕裂。Zlatkin等［3］根据MRI上肌腱外形是否正常,肌腱内局部的信号强度有无异常, 肌腱的连续性是否完整,将肩袖病变按照4级分类。0级：肌腱连续性完好, 形态正常, 肌腱内信号正常；1级：肌腱连续性完好, 形态正常, 肌腱内存在局部信号异常, T1WI和质子像上呈现局部高信号；2级：肌腱连续性仍存在, 肌腱形态异常(肌腱变薄)/不规则, T1WI和质子像上信号局限性增高；3级：肌腱连续性中断,形态不规则, T1WI和质子像上信号增高, 同时可伴有肩峰下滑囊积液。肩关节MRI检查对与冈上肌腱全层撕裂的价值已经得到大量学者的公认, 其特异度为86%～100%。敏感度为83～100%。作为一种有效的无痛检查方法, 核磁共振的出现为肩袖损伤诊断提供很好的支持。

4.3 锁骨远端骨折或肩锁关节脱位合并肩袖损伤的意义 通过本组病例回顾, 提示锁骨远端骨折或肩锁关节脱位很大可能有合并肩袖损伤的存在, 在临床工作中要提高对肩袖损伤的认识, 尤其对有高能量损伤的病例以及那些锁骨远端骨折或肩锁关节脱位术后顽固性肩关节疼痛病例要注意排除肩袖损伤的发生, 在体格检查同时必要时需进行MRI检查, 从而更有利于患者的治疗及恢复。

［1］ 张振勇.MRI对肩腱袖撕裂的诊断及分级价值.中国现代医药杂志, 2010, 12(10):77-78.

［2］ 吴晓明, 李豪青, 王秋根, 等.磁共振成像在肩袖损伤诊断中的应用-附100例临床结论分析.国际骨科学杂志, 2007, 28(5):331-334.

［3］ Zlatkin M, Iannoti JP, Roberts MC, et al.Rotator cuff tears: Diagnostic performance of MR imaging.Radiology, 1989, 172(1): 223-229.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.26.045

2015-04-20］

274000 山东省菏泽市立医院骨科