张继夏 曾行松 巫长江

PFNA治疗老年股骨粗隆间骨折的临床疗效

张继夏 曾行松 巫长江

目的 探讨应用股骨近端防旋髓内钉(PFNA)治疗老年股骨粗隆间骨折的手术方法和临床疗效。方法 回顾性分析应用PFNA治疗24例老年股骨粗隆间骨折患者的临床资料。结果 22例获随访, 骨折均一期愈合。疗效按Harris功能评分, 优17例, 良4例, 中1例。结论 PFNA是一款较为成熟的髓内固定系统, 在治疗股骨粗隆间骨折, 尤其是不稳定性老年股骨粗隆间骨折时具有手术时间短、创伤小、出血少、骨折愈合率高、并发症少等优点, 是治疗老年股骨粗隆间骨折的理想方法。

股骨近端防旋髓内钉；老年股骨粗隆间骨折

老年股骨粗隆间骨折是下肢最常见的骨折之一。积极的外科手术治疗, 尽早使患者生活自理, 成为目前治疗的主要观点［1］。作者于2010年2月～2013年3月采用PFNA治疗老年股骨粗隆间骨折24例, 疗效满意, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组24例老年股骨粗隆间骨折患者, 女15例, 男9例。年龄62～84岁, 平均年龄73岁。致伤原因：行走时摔伤22例, 车祸伤2例；左侧16例, 右侧8例。骨折按AO分型A1型8例, A2型11例, A3型5例。均无其他部位合并损伤。伴发疾病：高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病12例, 糖尿病10例, 脑梗死、偏瘫2例, 慢性支气管炎、肺气肿2例。本组手术时间为伤后3～12 d, 平均6 d。

1.2 术前准备 除常规的术前准备外, 还重点对心肺等重要脏器进行全面评估, 积极治疗内科系统疾病。尽可能改善患者心肺功能及营养状态, 提高患者手术耐受力。糖尿病患者血糖控制在约9.0 mmol/L；血红蛋白≥90 g/L；脑梗死、脑缺血患者病情稳定≥6个月；高血压患者血压控制在收缩压＜160 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa), 舒张压＜100 mm Hg。术前30 min常规应用抗生素。

1.3 手术方法 均选择腰硬联合麻醉。平卧位, 患侧臀部

抬高10 cm。在C型臂X线机透视下闭合复位。对位满意后在大粗隆顶点上4～6 cm做一纵切口, 约3 cm, 分开臀中肌,用手指扪及大粗隆顶点, 以大粗隆顶点为进针点, 插入或者用电转转入导针。用开口器开口, 股骨近端扩髓后将髓内钉主钉沿导针插入髓腔内。依托近端及远端瞄准器依次上入近端螺旋刀片及远端锁定螺钉。最后闭合切口。整个手术过程中需要多次透视以确保PFNA的进钉点, 主钉深度合适, 螺旋刀片在股骨颈的位置良好。

1.4 术后处理 术后麻醉消失后即嘱患者行踝泵功能锻炼,术后1 d行膝踝关节功能锻炼。逐渐增加关节活动度。术后常规预防性使用抗生素1 d, 术后第2天常规使用低分子肝素进行抗凝治疗至出院。伤口愈合后出院。出院时间为术后10～15 d。出院后1、2、3、6、12月门诊随访1次, 根据患者恢复情况指导功能锻炼及决定下地负重时间。

2 结果

本组1例术后40 d在家中从床上跌倒至髓内钉远端股骨干骨折再次入院拒绝再次手术, 后失去随访。1例于术后3 d出现术侧肢体偏瘫, 经CT证实为脑梗死, 经内科治疗后好转, 后失去随访。余患者经复查示骨折复位内固定良好,骨折愈合时间平均12周, 均无伤口感染、骨折不愈合、深静脉血栓形成等并发症发生。用Harris髋关节功能评分, 优17例, 良4例, 中1例。

3 讨论

老年股骨粗隆间骨折是下肢最常见的骨折之一。传统上对于稳定的老年股骨粗隆间骨折推行保守治疗, 使患者卧床牵引2～3个月进行护理及康复训练。这一方法无论是患者还是家属均不易接受。因此在老年股骨粗隆间骨折的治疗上,积极的外科手术治疗, 尽早使患者生活自理, 成为目前治疗的主要观点［2］。

用于治疗老年股骨粗隆间骨折的内固定器械种类较多。目前使用最多的是以动力髋螺钉(DHS)为代表的髓外固定系统和以PFNA为代表的髓内固定系统。DHS内固定术具有滑动和加压双重功能, 是以往治疗老年股骨粗隆间骨折的金标准［3］。但毕竟是髓外固定, DHS自身存在轴向、横向、及旋转方向的相对不稳, 易发生钢板疲劳断裂, 骨折不愈合、髋内翻畸形等并发症, 尤其是对逆粗隆间骨折［3］。而老年股骨粗隆间骨折患者多合并骨质疏松, 骨质量下降, 对螺钉把持力不够, 易出现螺钉的旋转、切割、退出等并发症而导致内固定失败。PFNA就是针对骨质疏松性骨折在PFN的基础上改造设计而成的一种股骨粗隆间骨折的髓内固定材料。PFNA系统主要包括主钉、螺旋刀片、远端锁钉和尾钉。PFNA在生物力学和技术操作上具有以下优势：①螺旋刀片宽大的接触面积, 提高了近端骨折块的稳定性。对于骨质疏松患者, 刀片在打入时将松质骨填压在刀片周围, 提高了螺旋刀片的锚合力。生物力学试验已证实压紧的松质骨使螺旋刀片稳定性提高, 很好的防止旋转及塌陷, 其抗切出力与传统螺钉系统相比明显提高［4］。②螺旋刀片的外侧自锁加压设计进一步防止刀片和股骨头旋转, 提高抗切出力［4］。③进钉点在大粗隆顶点而不在梨状窝, 手术过程中更容易植入主钉, 故多可闭合复位, 减少了股骨头颈区血供和骨质的破坏。④PFNA设计的微创固定避免了对骨折端软组织和骨膜的广泛剥离, 术中牵引状态下能够充分利用软组织的合页作用达到骨折的复位, 不要求解剖复位, 达到了充分保护骨折端血供,符合生物学内固定理念, 提高了骨折愈合率, 减少了术后并发症的发生［5,6］。因此多数学者认为PFNA适用于所有类型的股骨粗隆间骨折, 特别是老年股骨粗隆间骨折患者。

PFNA的缺点：①主钉插入可能存在困难。因股骨前弓的解剖形态及个体差异, 在插入主钉时钉端可能与股骨前侧皮质撞击导致进钉困难。此时采用锤击的方法易导致股骨干的骨折及粗隆部的爆裂［2］。②钉尾应力集中, 易发生应力性骨折。因此更倾向于使用较长的髓内钉。③术中需多次判断骨折的复位及导针在髓腔及股骨头的方向和深度, 因而术中放射线曝光的时间较长。

［1］ 范忠明, 曹阳, 伍瓒, 等.PFNA治疗老年股骨粗隆间骨折.中国骨与关节损伤杂志, 2009, 2(24):151.

［2］ 张长青.关于老年股骨转子间骨折的当代观点.中华骨科杂志, 2012, 7(32):611-613.

［3］ 陈雁西, 梅炯, 毕刚, 等.PFNA治疗股骨转子间伴或不伴外侧壁骨折的疗效分析.中华骨科杂志, 2012, 7(32):614-620.

［4］ 罗先正, 邱贵兴, 梁国穗.髓内钉内固定.第2版.北京:人民卫生出版社, 2008:141-142.

［5］ 林焱斌, 李仁斌, 张怡元, 等.加长型股骨近端螺旋刀片抗旋髓内钉治疗股骨中上段长节段骨折的临床研究.中华骨科杂志, 2010, 11(30):1127-1132.

［6］ 林焱斌, 李仁斌, 冯尔宥, 等.PFNA微创治疗高龄股骨转子间骨折的应用.中国骨与关节损伤杂志, 2008, 23(6):498-499.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.26.037

2015-04-21］

644200 四川江安县中医院院骨科