林雪华

探讨气管镜在肺结核并咯血介入治疗的临床应用

林雪华

目的对气管镜在肺结核并咯血介入治疗的临床应用进行探讨。方法 12例肺结核并咯血患者在保守治疗无效的情况下, 采用气管镜介入治疗, 通过气管镜对出血点进行冷冻、电凝、注入药物或者多种方法联合止血治疗。结果 9例治愈, 占75.0%；2例有效, 占16.7%；1例无效, 占8.3%。通过气管镜介入止血治疗, 其总有效率达到91.7%, 临床治疗效果显著。结论 气管镜在肺结核并咯血介入止血治疗中, 其疗效显著、安全, 值得临床推广应用。

气管镜；肺结核；大咯血；介入治疗

咯血是肺结核病在临床最常见的症状之一, 是结核患者的首发症状, 其发生率约为20%～90%［1］。咯血容易反复发生,而肺结核咯血可使结核菌在空气中散播, 严重咯血时可导致失血性休克。大咯血是肺结核最严重的并发症, 是肺结核死亡率高的最主要的原因。据1990年全国流行病学调查显示,咯血占肺结核死亡原因的1/3, 占肺结核死亡因素的第二位。随着医学科学的发展, 气管镜介入治疗肺结核大咯血已广泛应用于临床, 其疗效显著, 取得了很好的临床效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 12例患者为本院2006年5月～2011年5月感染性疾病科收治的, 其中男8例, 女4例；年龄最大60岁, 最小34岁, 12例患者在保守治疗无效的情况下, 采用气管镜介入治疗, 患者反复的咯血发作, 同时伴有咳嗽、咳痰、胸闷气急、头昏乏力等症状。其咯血量为300～1000 ml/24 h,所有患者均经胸部X线或胸部CT检查, 痰检、肺泡灌洗液(BALF)检出抗酸杆菌及病理学检查而确诊。

1.2 胸部X线及胸部CT影像表现 所有患者在进行气管镜治疗前均经胸部X线或胸部CT检查, 其中双肺结核7例,单侧肺结核5例, 影像显示主要是双肺或一侧肺叶斑片状、条索状、云絮状、结节状阴影或有空洞形成, 反复咯血的患者出现了肺毁损。

1.3 方法 患者术前给予2%利多卡因5～10 ml雾化吸入麻醉, 并于术前30 min给予肌内注射安定10 mg, 当气管镜插入后再分次气管内注入2%利多卡因5 ml, 以确保充分麻醉, 以便减少刺激性咳嗽, 有利于患者检查治疗的顺利进行。在所有的操作过程中动作要轻柔、减少气管镜对气管及支气管壁的刺激, 动作要迅速以减少检查治疗的时间。

对出血量少的患者可用支气管镜直接抽吸, 对出血量较多超过电子支气管镜抽吸能力或血凝块反复堵塞支气管镜时, 应即刻行气管插管, 开通气道, 以防止由于出血量大而发生的窒息, 同时也便于对血凝块的清理, 当积血彻底清除后可结合胸部及CT检查结果直接发现出血的肺叶段, 并直接将1：2000肾上腺素4℃冰生理盐水50 ml注入出血的肺叶段, 保留1 min后再吸出, 连续反复数次, 灌入盐水总量应在300 ml以内, 未再出血即刻停止, 如果镜下仍可见气管、支气管壁有活动性出血, 可采用冷冻或高频电凝止血等方法辅助止血。

2 结果

12例肺结核并咯血患者经内科保守治疗无效的情况下,采用支气管镜介入止血治疗后, 9例治愈, 占75.0%；2例有效, 占16.7%；1例无效, 占8.3%。通过气管镜介入止血治疗, 其总有效率达到91.7%, 临床治疗效果显著。两种治疗方法疗效比较差异具有统计学意义(P＜0.05)。

3 讨论

呼吸系统疾病9%～15%可引起咯血, 其中大咯血约占1.5%, 其中咯血量24 h＞300 ml或咯血量1 h＞200 ml是当今国内外定义大咯血的统一标准。大咯血90%以上是由于肺部压力较高的体循环, 由支气管动脉破裂而引起出血。咯血是肺结核病在临床最常见的症状之一, 咯血可使结核病灶进一步扩散, 导致病情加重, 严重咯血时可导致失血性休克, 咯血窒息将危及患者生命。大咯血是肺结核最严重的并发症,是肺结核死亡率高的最主要的原因。随着医学科学的发展,一些患者在经内科保守治疗无效的情况下, 可采用支气管镜介入治疗的方法, 对肺结核并咯血的患者进行原发病的治疗止血的同时, 采用支气管镜冷冻或高频电凝止血等治疗, 在临床上取得了较满意的效果。

气管镜检查具有诊断阳性率高, 对活动性出血的部位定位准确、可靠, 并对下一步的治疗提供了有力的依据；对局部出血可直接给予止血药物, 已达到止血的目的；对积血可及时清除, 以改善肺功能；尤其是体质较弱、肺功能低下的患者, 由于反复咯血导致患者对治疗失去信心, 通过气管镜的介入治疗, 可达到较为理想的止血效果, 从而使患者对治疗增加了信心。虽然气管镜在肺结核并咯血介入治疗的较多优点, 但也有学者反对气管镜介入治疗咯血, 主要是由于在大咯血期做气管镜检查, 可对气管及支气管壁造成刺激而加重咯血, 但也不应将大咯血列为气管镜检查的禁忌证［2］。因此, 这就需要医生严格掌握气管镜下止血的适应证, 以取得理想的临床效果。其适应证：①经内科短期止血治疗仍反复咯血；②患者的年龄、有无心脑血管疾病及肺功能情况；③反复大量咯血可引发窒息的患者；④对支气管扩张、空洞等引起的一侧肺不可逆转的病变等。

综上所述, 肺结核并咯血行气管镜检查, 在符合适应证的同时也要慎重考虑将危险降到最低, 尤其是麻醉效果对支气管镜手术的成败、风险的大小、麻醉效果起着至关重要的作用。麻醉效果好, 患者可在平静的情况下进行镜下治疗,并取得良好的治疗效果；反之, 在操作过程中由于对气管内膜的刺激而引起咳嗽, 使病情加重。所以要严谨对每一个环节的操作, 以减少患者的痛苦, 取得理想的治疗效果。

［1］ 马坞, 朱莉贞, 潘毓萱.结核病.北京:人民卫生出版社, 2006: 372-381.

［2］ 马跃东.纤维支气管镜下注入立止血与凝血酶配合静脉滴注普鲁卡因治疗支气管扩张咯血21例.中国内镜杂志, 2008, 14(10): 1098-1100.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.13.146

2015-01-04］

538100 广西东兴市人民医院感染性疾病科