伍锦凤，桂照华，吴　景，李晓洁，何　杰,2

(1.安徽省肿瘤医院病理科，安徽 合肥　230032；2.安徽省立医院病理科，安徽 合肥　230001)



骨膜骨肉瘤的临床病理分析

伍锦凤1，桂照华1，吴景1，李晓洁1，何杰1,2

(1.安徽省肿瘤医院病理科，安徽 合肥230032；2.安徽省立医院病理科，安徽 合肥230001)

摘要:目的 分析研究骨膜骨肉瘤(periosteal osteosarcoma，POOS)的临床病理特征、影像学特点、诊断及鉴别诊断要点。方法对1例骨膜骨肉瘤(POOS)进行常规病理观察及影像学分析。结果该例POOS临床表现为局部肿块伴有疼痛；影像学显示骨皮质表面软组织阴影，不侵犯骨髓腔。镜下由中等分化的软骨母细胞构成，呈分叶状排列，小叶被有一定异型性的梭形细胞分割，细胞间可见少量肿瘤性骨样基质形成。结论骨膜骨肉瘤是发生于骨表面的罕见骨肉瘤，伴发髓腔浸润者极少见，诊断时需结合临床病理特征及影像学特点做综合判断，需要与骨膜软骨肉瘤、普通骨肉瘤、高级别骨表面骨肉瘤、骨旁骨肉瘤等进行鉴别。

关键词：骨膜骨肉瘤；临床病理；鉴别诊断

骨膜骨肉瘤(periosteal osteosarcoma, POOS)是骨表面骨肉瘤中有临床、X线及病理特征的恶性骨肉瘤，好发于长骨骨干或干骺端与骨干交界处，为中度恶性的骨肉瘤。骨膜骨肉瘤发病率约为骨旁骨肉瘤的1/3，高峰发病年龄为10～30岁，平均年龄为21岁[1]，略高于普通型骨肉瘤，小于骨旁骨肉瘤。POOS临床常见首发症状为无痛性包块或患肢肿胀，之后受累区域出现疼痛或触痛敏感，大部分患者主诉症状持续的时间不到一年，超过一半的患者的症状持续约6个月。POOS临床少见，国内外文献报道均较少，本文报道1例POOS并复习文献探讨本病的临床病理特点、诊断及鉴别诊断要点，以期提高对POOS的认识。

1 资料与方法

1.1 临床及影像资料患者，女性，27岁，2014年2月发现左大腿内侧包块，约拳头大小，有明显胀痛和压痛，尤以夜间疼痛为著，后包块迅速增大，2014年4月就医时已蔓延至左大腿前侧，胀痛明显，局部皮肤菲薄透亮，静脉曲张。增强MRI及CT显示左侧股中间肌及内侧肌区见类椭圆形混杂密度软组织肿块影，大小约12.3 cm×8.3 cm×5.6 cm，边界不清，密度不均，内见出血，囊性变及多发不规则高密度钙化灶，肿瘤的基底部钙化明显，而向外周呈密度减低；邻近的左侧股骨中下段骨内外膜明显增厚，内前缘见针样高密度瘤骨影，呈“蒂样”与上述肿块相连，肿瘤不侵犯骨髓腔，ECT示左股骨中段病变，余无放射性浓聚。影像学考虑软骨肉瘤或骨肉瘤，见图1，图2。

1.2方法送检手术穿刺标本经过10%中性福尔马林溶液固定，常规石蜡包埋，连续切片，分别经HE染色和免疫组织化学染色，光镜下观察。免疫组化使用Roche全自动免疫组化仪BenchMark XT染色，一抗均为即用型工作液，Vimentin(鼠单抗，V9)购自Roche公司；CKpan(鼠单抗，AE1/AE3)，SMA(鼠单抗，LA4)，S100(兔多抗)，Desmin(鼠单抗，D33)，CD34(鼠单抗，QBEnd/1)，Ki-67(鼠单抗，MIBI)均购自中杉金桥生物技术有限公司；二抗为Roche通用型HRP标记的抗体混合物，DAB显色，苏木素复染细胞核，DAB及苏木素购于Roche公司。肿瘤细胞阳性标准：Vimentin、CKpan、SMA、S100、Desmin、CD34染色以细胞膜或细胞浆内弥漫的棕黄色颗粒是为阳性，Ki-67染色以细胞核内弥漫棕黄色颗粒为阳性。所有抗体均分别设阴性和阳性对照。

2结果

2.1肉眼观送检左大腿包块穿刺标本为灰白灰褐条索样碎组织一堆，大小共计4.0 cm×2.0 cm×0.2 cm，质韧，部分区域质硬，未见明显出血坏死，标本全部取材。

2.2镜检肿瘤由分化中等的软骨母细胞构成，呈分叶状，间变性梭形细胞分割软骨岛，肿瘤性骨样基质呈细花边状，位于梭形细胞之间，肿瘤周边亦见较多梭形细胞，细胞中度异型，核浆比例大，有核分裂和不典型核分裂，局部可见细花边样骨样基质形成，间质为纤维血管组织，见图3，图4。

2.3穿刺术后病理诊断 骨膜骨肉瘤(左大腿穿刺活检)。

2.4治疗及随访 患者后至外院行截肢手术，手术后未接受化疗，至今随访了1.5年，无瘤生存，没有出现局部复发或远处转移。

图3HE图像

注：A：示肿瘤呈分叶状，软骨岛被间变性梭形细胞分隔(10×)；B：示细胞中度异型性 (40×)；C：示中等分化的软骨母细胞，细胞异型性小，核分裂象罕见(40×)；D：示肿瘤性骨样组织呈细花边状，位于梭形细胞之间(40×)。

图4HE图像

注：A、B示肿瘤出现钙化；C、D示部分肿瘤细胞出现坏死。

图5 免疫组化图像

注：A：瘤细胞胞浆弥漫强表达Vimentin(40×)；B：瘤细胞胞浆及胞核表达S100(40×)。

3讨论

3.1临床特点 骨膜骨肉瘤临床少见，是一种发生在骨表面的中度恶性骨肉瘤。发生率约为骨旁骨肉瘤的1/3[1-2]，1976年，Fletcher等[1]通过研究120例骨旁骨肉瘤，然后发现其中的23例临床特征、影像学及病理学特点都与普通的皮质旁骨肉瘤有较明显差别，因此命名骨膜骨肉瘤。骨膜骨肉瘤可以发生在任何年龄段，但15～30岁为发病高峰年龄，平均年龄为21岁，男性稍多于女性[1]。骨膜骨肉瘤以局部疼痛、肿胀和肿块为主要表现，症状相对较轻。本病好发于长骨骨干或骨干—干骺端之间区域，最好发部位为股骨中段，其次为胫骨中段。与骨膜软骨肉瘤及高级别骨表面骨肉瘤不同，后二者好发于干骺端，而骨旁骨肉瘤好发于肱骨上端和股骨后下端，骨膜骨肉瘤病变常多发于股骨和胫骨，其次可发生于下颌骨、腓骨、肱骨、尺骨、髂骨等[1,3]部位，Lin等[4]也做了肿瘤发生于颅骨的报道。

3.2影像学改变肿瘤位于骨密质表面，密度低于骨旁骨肉瘤，肿瘤的基底部通常钙化明显，而向外周则密度减低；典型病例有针状的钙化，从骨的表面垂直于骨的长轴向周围呈日光放射状分布，越向外密度越减低，钙化也可呈环状、点状、簇状，但一般不会出现骨旁骨肉瘤样的高度致密均质硬化性的改变，肿瘤附着处的骨密质可有蝶状侵蚀，肿瘤周边可见一些骨膜反应，表现为层状骨膜增生或科德曼(Codman)三角等，肿瘤侵犯骨皮质，可见骨皮质粗糙；肿瘤一般不伴有髓腔侵犯[5]。

3.3组织学特点 骨膜骨肉瘤表现为中等分化的成软骨型骨肉瘤。常见骨化的肿块从皮质表面长出，和皮质黏连紧密。由于软骨内的骨化，肿块由比较成熟的骨构成。软骨成分明显，但总有中等级别的骨肉瘤成分。软骨成分有不同程度的细胞不典型性。基质有时呈黏液样，骨针有血管轴心，周围有钙化骨或软骨—骨基质环绕，再外可以有非钙化的软骨包围。肿瘤边缘区可见成簇的梭形细胞，梭性细胞有一定的异型性，核分裂活跃，可出现病理性核分裂象，软骨小叶或异型的梭形细胞之间有细花边状的骨样组织形成最具有诊断意义[6-7]。

3.4鉴别诊断

3.4.1 骨膜软骨肉瘤 好发于长骨干骺端，体积较大，X线可见颗粒样或爆米花样钙化，组织学特症为低级别分叶状软骨肉瘤。而骨膜骨肉瘤好发于长骨中段，常见日光放射状骨针，以中—高级别软骨肉瘤成分为主，软骨小叶周边常有肉瘤性异型梭形细胞包绕，且有明确的肿瘤性骨样基质形成[8]。

3.4.2普通性骨肉瘤主要需同普通性骨肉瘤中的成软骨细胞型骨肉瘤相鉴别，因为这两种骨肉瘤都是以软骨成分为主，一般要从组织学的角度区分二者是十分困难的，二者的区分主要依靠结合临床和影像学资料。Fletcher等[1]首次提出骨膜骨肉瘤的概念时，认为肿瘤不侵及骨髓腔，Murphey 等[9]认为骨膜骨肉瘤侵犯骨髓腔可能非常罕见，但如果病变有如下这些特点，如镜下见以软骨母细胞为主，伴有骨样基质形成，影像学观察到肿瘤位于骨皮质表面，这些是典型骨膜骨肉瘤的表现。再结合临床及影像学特征，仍然诊断为骨膜骨肉瘤。蒋智铭[5]认为如果存在广泛的髓腔内侵犯，则应该排除掉骨膜骨肉瘤的诊断。

3.4.3高级别骨表面骨肉瘤虽然都是在骨表面生长，高级别骨表面骨肉瘤临床上表现是高度侵袭性肿瘤[10]，预后极差。高级别骨表面骨肉瘤好发于长骨干骺端，体积较大，组织学上以成骨细胞性骨肉瘤成分为主，软骨成分很少，常见纤维母细胞、骨母细胞，并见大片梭形细胞和肿瘤性骨样组织，细胞具有高度异型性，核分裂象常见。

3.4.4骨旁骨肉瘤骨旁骨肉瘤好发于肱骨上端和股骨后下端，相对于骨膜骨肉瘤发病年龄较大，X线显示密度高的硬化性肿块，体积大，可包绕骨皮质，与骨皮质间可见一线状的透亮区分隔，即条带征“string-sign”；组织学镜下软骨数量一般较少，梭形纤维母细胞样细胞常见。而骨膜骨肉瘤影像表现示骨性阴影位于骨皮质表面，有放射状瘤骨针，软组织内肿块边界不清，密度不均，内见出血，囊性变及多发不规则高密度钙化灶，密度较低；镜下以分叶状的软骨母细胞，伴梭性细胞内的骨样基质形成为主[8,11]。

3.5预后与治疗骨膜骨肉瘤的预后一般较好，但也有局部复发和远处转移的报道，肿瘤侵犯髓腔者少见，若侵犯了骨髓腔则预后较差，但现阶段也存在争议。临床治疗一般采用广泛切除整个肿瘤及周围骨组织和软组织，若肿瘤较大，也会采取截肢等手段，而手术成功与否可能是影响预后的最关键因素[12-14]。Rose等[15]对29例骨膜骨肉瘤的患者做了15年的随访调查，5年生存率约为83%，3年内有5例出现局部复发，再次手术，无1例出现远处转移。张清等[16]报道了6例病理确诊为骨膜骨肉瘤的病例，对其随访了43～73个月，平均57.7个月，均未出现局部复发和肺转移。罗学锋等[8]报道4例病理证实为骨膜骨肉瘤的病人，所有4例均未行化疗，其中1例于术后1个月在原发部位复发，再次手术时见软骨样组织浸润周围骨组织和髓腔，后行截肢手术，术后随访1～5年，患者无瘤生存。(本病例经复旦大学附属肿瘤医院朱雄增教授、王朝夫教授会诊，特此致谢！)

参考文献：

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[16] 张清，刘晓辉，徐万鹏.骨膜骨肉瘤6例报道[J].中华肿瘤杂志，1999,21(4) :316.

基金项目:国家自然基金资助项目(No 81272800)

通信作者：何杰，女，教授，博士生导师，研究方向：肿瘤病理，E-mail：hejie2005g@sina.com

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2015.12.021

(收稿日期：2015-09-01，修回日期：2015-09-20)

A clinicopathological analysis of Periosteal osteosarcoma and review

WU Jin-feng,GUI Zhao-hua,WU Jing,et al

(AnhuiProvincialCancerHospital,Anhui,Hefei230032,China)

Abstract:ObjectiveThe aim of this work is to discuss the clinicopathologic feature, imaging performance, diagnosis and differential diagnosis of the periosteal osteosarcoma.Method one case of periosteal osteosarcoma was analyzed by light microscopy and radiography.Results This patient presented a growing painful mass. Radiographically, the case is located superficially at the cortex of the bone and the medullary cavity was not invaded by tumor. The histological appearance of the tumor was moderately differentiated chondroblastic osteosarcoma，with small islands of anaplasic spindle cells that produced malignant osteoid． ConclusionPeriosteal osteosarcoma is a rare intermediated-grade surface osteosarcoma, and secondary bone marrow involvement is unusual. Pathological Diagnosis should be combined with clinicopathologic feature and imaging performance. And diagnosis of Periosteal osteosarcoma should be differentiated from periosteal chondrosarcoma, conventional osteosarcoma, high grade surface osteosarcoma, parosteal osteosarcoma.

Key words:periosteal osteosarcoma;clinicopathology;differential diagnosis