王宇亮　秦善文　郭淑云

郭淑云教授治疗肝病中“治脾四法”的应用

王宇亮秦善文郭淑云

郭淑云教授认为，肝脾之间生理上密切相关，病理上相互影响。宗肝气横逆则乘脾土，肝气不足，则木不疏土。故肝病日久，必然累及脾胃。宗“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”及“脾胃为后天之本，气血生化之源”、“木赖土以培之”的学术观点，认为在肝病治疗中治肝同时尤其重视脾胃，并将之应用临床，效果显著。

学术思想；治脾四法

郭淑云教授，从医四十余载，为全国五批老中医药专家学术经验继承工作指导老师。擅长治疗肝胆脾胃等消化系统疾病，尤其是在从脾胃论治肝脏疾病有深入研究和独特的认识，积累了丰富的经验，提出了在肝病治疗中应重视脾胃的学术思想，并根据其学术思想制定“治脾四法”，应用于临床，多取良效，现介绍如下。

根据肝脾的生理特点及相互关联，病理联系，郭淑云教授认为病虽然发生在肝，但其病因、病机，特别是治疗方面均脱离不了脾胃。

1　肝脾的生理及病理联系

1.1肝和脾在生理上相互促进，病理上互相影响，有着特殊的生克乘侮关系。肝在五行属木，脾属土，“土得木而达”，如疏泄不及或疏泄太过具可出现病理上的变化。肝木气有余，则制己所胜，常克伐脾土太过而导致木旺乘土；如肝气不及，则己所胜轻而侮之，形成木虚土侮，或称之为木虚土壅；脾气如不及，肝气虽然处于正常水平，然脾土不耐克伐而出现土虚木乘；脾气有余则也可影响肝的正常疏泄。

1.2根据肝脾之间的生理、病理关系形成的“见肝之病，知肝传脾”的观点一直在临床中得到应用，并不断得到完善及发展。

1.3脾胃为后天之本，气血生化之源，不仅供给全身生命活动需要，对于肝来说尤显重要，脾主运化，为气血化生之源，脾气健旺，生血充足，肝才能有所藏，藏血充足以保证其调达之性，此即“养血柔肝”的道理。肝藏血，脾生血统血，肝脾相互协作，共同维持血液的生成和循行。

1.4在临床中可观察到在肝病的发生发展过程中常伴随一系列脾胃系症状：（1）如肝炎早期出现腹胀，纳差，恶心，厌油腻等；（2）或出现黄疸，对黄疸而言《金匮要略·黄疸病脉证并治》提出“黄家所得，从湿得之”。由于黄疸的病因病机主要是湿邪为患，而湿邪的生成多源于脾胃；（3）重型肝炎的突出症状为高度纳差、高度腹胀、高度乏力等均与脾胃关系密切；（4）肝脏出现纤维化、硬化时则变现为纳差、肝区不适、出血等情况，在治疗上仍与脾胃关系密切，此时治疗则以养血以软坚为治则；（5）肝硬化腹水为肝病的晚期，病机为肝、脾、肾三脏功能失调，气血水停积腹中所致。其发病主要为两大方面：第一为肝病日久，横乘脾土，脾失健运，水湿内停，湿邪阻碍气机，使肝郁更甚，肝气郁日久则气滞血瘀，另外脾气愈虚，水湿更盛，湿困脾阳使脾虚加重，导致脾阳虚损，脾阳虚久，累及于肾，肾阴虚则肝失所养，肝气更旺，耗伤肾阳，肾阳虚则肾气化失职，开合不利，导致水湿内聚，从而形成气滞血瘀，水湿内停，出现腹水，这一病理转化可称为“木郁克土”。另一方面因为素体脾胃虚弱，或饮食所伤，或饮酒过度，导致脾胃虚弱，运化失职，水湿内停，阻碍气机，气机郁滞则肝失调达，形成肝气郁结，一则气滞而血瘀，一则日久脾胃愈虚，脾虚及肾，脾肾两虚，水液运化排泄失调，小便不利，终致气滞、血瘀、水停，出现腹水而成鼓胀，这一病理转化简可称为“土壅木郁”。

1.5在治疗过程中体现重视脾胃的思想，脾胃乃后天之本，时时顾护胃气，重视脾胃调治，得胃气则生，失胃气则死；病情进展到后期，主要治疗则以脾胃为主，肝脏倒在其次，“但存一分胃气，就存一分生机”。

2　治脾四法

综上所述，在治疗肝病过程中郭老师常提倡“病发在肝，治重在脾”，肝病治脾常取良效。对于脾脏的治疗，郭老师依其生理特性与病理特征，常用“运脾”、“燥脾”、“醒脾”、“温脾”等治法，并择取相应的方药，取效尚佳。

2.1运脾

对于脾胃虚证采用“通补、行补、运补”，而不“纯补、峻补、壅补”的原则。脾主运化水谷精微与运化水湿，如脾失健运，则会出现脘痞腹胀，口淡无味，食少纳呆，倦怠乏力，面色萎黄，大便溏泄，或四肢浮肿，小便短少，舌苔白腻，脉虚缓等。导师郭淑云教授在临床上常采用香砂六君子汤以运脾。郭老师认为胃以通为贵，脾以运则健，尤喜通利而恶壅滞，是其生理特性。胃为多气多血之乡，脾乃运化水湿之脏。脾胃虚馁，则气易滞、湿易聚、痰易生……多成本虚标实之证，乃其病理特征。是故调治脾胃虚证，当以通补之法，补药须佐宣通。香砂六君子汤在药性上动静结合，守走并用。方中主以党参、白术、茯苓、炙甘草取四君子汤义，共奏补中益气、健脾养胃之功，立足补虚。辅以小量陈皮、半夏助胃之降，行胃之滞；木香、砂仁助脾之运，疏脾之郁；俾脾胃斡旋，升降有序。四君得四辅，则益增培补之功，四辅配四君，使补中寓行、补而不滞，成为通补、运补之剂。运脾实质上是在促发、恢复脾胃的健运功能。所以说欲健脾者，旨在运脾，欲使脾健，则不在纯补、壅补、呆补而贵在运补、通补、行补，强调了健脾的关键所在［1］。

2.2燥脾

燥脾法针对的是脾虚不能运化水湿而言，脾喜燥恶湿，外感湿邪或脾运失司，湿邪内生，困厄脾土，则会致生脘腹胀闷，大便时溏时泻，水谷不化，稍进油腻之物，则大便次数增多，舌淡苔白，脉濡缓等证。其病机关键是“湿盛困脾”，对此治疗原则是：“取其燥能胜湿，以燥湿健脾”［2］。方药常用健脾二陈汤，即在二陈汤基础上联合党参、佩兰、荷叶、白术、苍术等组成。方广《丹溪心法附余》：“此方半夏豁痰燥湿，橘红消痰利气，茯苓降气渗湿，甘草补脾和中。盖补脾则不生湿，燥湿渗湿则不生痰，利气降气则痰消解，可谓体用兼赅，标本两尽之药也。令人但见半夏性燥，便以他药代之，殊失立方之旨。”方中半夏辛温性燥，善能燥湿化痰，且能和胃降逆；陈皮理气行滞，燥湿化痰。茯苓健脾渗湿，健脾以杜生湿之源。党参、白术健脾补气，加生薏苡仁、苍术、佩兰、荷叶有燥脾芳香化湿、利湿的作用。

2.3醒脾

醒脾是以芳香化湿醒脾药物，祛除湿邪，发醒脾气，以使健运，治疗脾为湿困所致的纳呆不食、口淡粘腻、身困乏力等病证。因此治疗上当以化湿醒脾、促进脾运之法，郭老师在临证中常采用醒脾和胃汤治疗［3］。即在白术、茯苓、山药等药的基础上采用佩兰、藿香、苍术、白蔻仁、草果仁等药以芳香化湿醒脾。方中佩兰、藿香、苍术为君药，气味芳香，性平，功用相似，芳香化湿，去陈腐，为醒脾之要药；陈皮、茯苓、白术为臣药益气健脾，助君药化湿醒脾。白蔻仁、草果仁为佐药化湿行气和中，与君臣药共同益气健脾，化湿行气，以达醒脾之功。《内经》云：“治之以兰，除陈气也”所指的即是方中的佩兰。

2.4温脾

温脾即温中祛寒健脾。是用温补药物治疗脾胃虚寒证的方法。脾为阴土，喜温喜燥，脾的功能有赖脾阳气的作用，故脾的运化功能障碍，主要是由于脾的阳气虚损，失于升清，运化无权所致；脾的统血功能，有赖于脾阳的固摄、推动作用。故脾的病理变化主要表现在脾阳的亏虚。如脾阳虚，则可出现纳差、腹胀、大便溏、四肢厥冷，或痰湿、水湿内生等一系列症状［4］。方药选用温中健脾汤，即在健脾益气药物的基础上配合吴茱萸、桂枝、干姜、良姜等组成。对于脾胃阳虚的病证，若无温阳药物应用其中则难以取效。方中用吴茱萸辛热，温脾益肾暖肝以袪寒，助阳止泻，为治脾肾阳虚之常用药；桂枝温通十二经脉，助阳化气；干姜温阳守中，健运脾阳，为暖中焦之主药；良姜归脾胃经，散寒止痛，温中止呕；党参、茯苓、白术补气健脾，使全方在补脾的基础上加以温脾，达到更好的益气温脾之功。《本草经疏》：“吴茱萸，辛温暖脾胃而散邪，则中自温、气自下，而诸证悉除。”《本草汇言》：“高良姜，祛寒邪、温脾胃之药也。”

2.5治脾必兼治胃

脾胃同居中焦，以经脉相互络属，共为表里。二者之间的关系主要为受纳及腐熟水谷，脾主运化，以升则健；胃主受纳，以降为顺；若脾失运化、升清，则妨碍胃的受纳、降浊功能；反之，胃不腐熟、和降，亦妨碍脾的运化、升清功能。故脾与胃一方功能失常必影响到另一方，故国医大师李振华教授说：“治脾兼治胃，治胃亦必兼治脾，脾胃病不可单治一方”，郭老师师承他的这一理论学说运用于临床，在治疗脾脏的同时，必兼治胃的药物，根据临床所出现的病症，或以消食和胃，或以降气和胃，或以温胃散寒，或以清胃泻热等等，在治疗肝病时，常常是以肝脾胃三脏腑同时辨治的原则［5-6］。

［1］郭淑云. 李振华论脾胃气虚导致慢性胃痛的病机与证治［J］. 中国中医基础医学杂志，2007，13（6）：466.

［2］郭淑云. 李振华教授治疗痞满经验［J］. 中医研究，2007，20（7）：49-50.

［3］郭淑云. 治疗胃痛脾胃气虚证的临床体会［J］. 河南中医学院学报，2003，18（1）：38-39.

［4］林慧光，芮立新. 陈修园对脾胃学说的实践与发挥［J］. 中国医药学报，2002，17（8）：458-460.

［5］李郑生，郭淑云. 治疗胃痛脾胃气虚证130例临床总结［J］. 中医药学刊，1994，9（1）：44-47.

［6］李合国. 国医大师李振华教授从脾论治非酒精性脂肪肝经验［J］.中医研究，2011，24（7）：62-63.

Application of Four Methods of Treating Spleen Applied by Professor Guo Shuyun in Treating Liver Diseases

WANG Yuliang QIN Shanwen GUO Shuyun， Hospital of Traditional Chinese Medicine in He’nan Province， Zhengzhou 450002， China

Professor Guo Shuyun believes that liver and spleen are closely related physiologically and physiologically affect each other. If there exists liver-qi perversion，the spleen will be affected. Liver-qi deficiency will lead to wood failing to regulate the spleen qi. Thus， long-term liver diseases will involve the spleen and stomach. Therefore， where there are liver diseases，there are spleen diseases and it is important to treat the spleen firstly. Since spleen and stomach provide the material basis of the acquired constitution and are the biochemical source of qi and blood and liver depends on spleen， attention should be paid to spleen and stomach in the treamtent of liver diseases. In clinic， the regimen should be applied and the effect is significant.

Academic thinking， Four methods of treating spleen

R249.2

A

1674-9308（2015）33-0202-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2015.33.134

450002郑州，河南省中医院