杨波　范飞　朱斌　张永杰

23例黄色肉芽肿性胆囊炎临床诊治分析

杨波1范飞2朱斌2张永杰2

目的 探讨黄色肉芽肿性胆囊炎（xanthogranulomatous cholecystitis，XGC）的诊断与治疗，提高对该病的认识。方法 对2012 年1月～2015年8月收治23例XGC患者临床资料进行回顾性分析。结果 术前影像学检查难以明确诊断，21例患者合并胆囊结石，1例合并胆总管结石。2例合并Mirizzi综合征，2例合并胆囊-十二指肠瘘，1例合并胆囊坏疽穿孔。15例术中冷冻切片检查，诊断为胆囊炎症，15例行胆囊切除术，7例行胆囊切除+胆囊床肝组织楔形切除术，1例行胆囊切除+胆囊床肝组织楔形切除术+肝十二指肠韧带骨骼化清扫术，术后病理均诊断为XGC。结论 XGC术前诊断较为困难，容易误诊为胆囊癌，治疗首选手术切除，术中冰冻切片检查可指导手术方案的实施。

胆囊炎；黄色肉芽肿性

黄色肉芽肿性胆囊炎（xanthogranulomatous cholecystitis，XGC）是一种良性但具有破坏倾向的胆囊慢性炎症。XGC发病率低，仅占所有胆囊炎性疾病总数的0.7%～13.2%，临床医师对其认识不足。同时，该病与胆囊癌鉴别困难，常有误诊，误治发生。笔者将2012年1月～2015年8月东方肝胆外科医院胆道二科收治的经病理证实的23例XGC患者临床资料进行分析总结，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

本组男18例，女5例，年龄32～79岁，平均年龄为（64.5±2.3）岁。患者均有反复右上腹疼痛病史，畏冷、发热9例，黄疸6例。病史2周～10余年。

1.2实验室检查

8例CA19-9升高，其中7例轻度升高，＜100单位/ml。（正常值0～39单位/ml）。

1.3影像学检查

19例术前行B超检查，17例提示胆囊占位，胆囊癌可能，1例提示胆总管占位，1例提示胆囊慢性炎症，18例发现胆囊结石。18例CT检查，16例提示胆囊占位，胆囊癌可能，2例考虑胆囊炎症，17例合并胆囊结石。MRI检查11例，9例提示胆囊占位，胆囊癌可能，1例考虑黄色肉芽肿性胆囊炎，1例考虑胆囊炎症，发现胆囊结石10例，胆总管结石1例。

1.4手术方式及术中所见

术中见所有病例胆囊壁明显增厚，胆囊与肝脏、大网膜、横结肠、十二指肠严重粘连，部分患者甚至形成致密坚韧团块，难以分离。胆囊三角充血、水肿，局部解剖不清。其中21例合并胆囊结石，1例合并胆总管结石。2例合并Mirizzi综合征，2例发现胆囊-十二指肠瘘，1例出现胆囊坏疽穿孔。15例行术中冷冻切片检查，诊断为胆囊炎症，未见癌细胞。15例行胆囊切除术（其中4例附加胆总管切开+T管引流术），7例行胆囊切除+胆囊床肝组织楔形切除术（其中3例附加胆总管切开+T管引流术，1例附加经胆囊管胆总管探查术），1例行胆囊切除+胆囊床肝组织楔形切除术+肝十二指肠韧带骨骼化清扫术。

2　结果

2.1术后并发症

本组患者术后恢复良好，切口感染1例，无其他并发症发生。

2.2病理检查结果

大体标本见胆囊壁弥漫性或局限性增厚，胆囊壁内可见散在、质软、大小不等黄色或棕黄色结节，界限不清，部分胆囊黏膜糜烂、溃疡，未见新生物，浆膜与周围组织有致密的纤维粘连。23例均诊断为XGC。

2.3随访

23例中获随访20例，随访时间1个月～3年，治疗效果良好，无复发或癌变。

3　讨论

黄色肉芽肿性胆囊炎（xanthogranulomatous cholecystitis，XGC）1976年由McCoy等报道并加以命名，是一种良性但具有破坏倾向的胆囊慢性炎症。镜下可见黄色肉芽肿、重度增生性纤维化以及泡沫状组织细胞特征性病理病变［1-2］。该病发病率低，我科3年来仅确诊23例，相当一部分临床医师对其认识不足。

XGC病因尚不明确。一般认为由于胆囊结石尤其颈部结石嵌顿，胆汁排出受阻，胆汁淤滞，在此基础上引发胆囊急性炎症，使黏膜发生溃疡或Rokitansky-Aschoff窦破裂，导致胆汁外溢进入胆囊壁内引起组织细胞聚集和吞噬，继而形成以泡沫状组织细胞为特征的黄色肉芽肿。随着病程发展，黄色肉芽肿结节不断扩大，纤维组织大量增生，并向邻近脏器及周围组织间隙侵润，呈现破坏性病理改变［3］。本组21例患者合并胆囊结石，1例合并胆总管结石，证明胆管结石与XGC发病有密切关系。

XGC临床表现与急性胆囊炎类似，无特异性。随着疾病进展，胆囊壁部分或弥漫性增厚并侵润肝脏、大网膜、十二指肠等周围器官，其影像学表现与进展期胆囊癌十分相似，容易发生误诊。结合本组病例及文献报道，笔者认为与胆囊癌相比，XGC具有以下特点：（1）年龄一般＞50岁，无消瘦、厌食、右上腹肿物症状［4］；（2）常伴胆囊结石且胆囊炎症反复发作，本组23例患者均有反复发作右上腹疼痛病史，21例合并胆囊结石，1例合并胆总管结石；（3） B超显示胆囊壁厚，其间有多个低回声结节，病变血流信号不丰富［5］，CT检查见胆囊壁弥漫性或局限性增厚，壁内可见低密度结节，胆囊黏膜连续性完整，腹腔、肝门、腹膜后无肿大淋巴结［6］；（4）常常合并内瘘、Mrrizzi综合征发生，本组23例患者即有2例合并Mirizzi综合征，2例合并胆囊-十二指肠瘘，1例合并胆囊坏疽穿孔；（5）本组部分病例经短期抗炎治疗后复查CT或MRI，发现胆囊周围渗出减轻，胆囊床肝脏组织炎性浸润范围缩小，与胆囊癌表现不同；（6）CA19-9不能作为鉴别XGC和胆囊癌指标，多项研究表明XGC患者CA19-9也可升高［7-8］，本组23例患者有8例升高，与其他文献报道类似。由于临床实践中XGC与胆囊癌不易鉴别，近年，有文献报道使用超声内镜引导下细针穿刺技术鉴别胆囊癌和XGC［9］，但笔者认为该方法有引起肿瘤种植，胆囊穿孔，胆汁性腹膜炎可能，弊大于利且临床意义不大。

对疑有XGC的患者，应尽早手术治疗。因为XGC患者无法完全排除胆囊癌，而且病情迁延，常常导致胆囊炎症播散，增加手术难度和术后并发症发生。XGC手术方式为胆囊切除术或胆囊切除+胆囊床肝组织楔形切除术（术中与胆囊癌难以鉴别时）。因XGC是一种良性病变，大多数学者认为一般行胆囊切除术即可，不宜盲目扩大手术范围。由于术中经常发现病变胆囊与肝外胆管、肝脏、十二指肠、横结肠等周围组织粘连紧密，完整切除十分困难，有时为避免造成不必要副损伤，胆囊部分切除术亦不失为一种安全方法［10］。另外，术中冰冻切片检查在XGC手术中具有重要意义。由于XGC与胆囊癌手术方式截然不同，前者以胆囊切除为主，后者需行胆囊癌根治术，切除的范围更为广泛。因此，当术中与胆囊癌难以鉴别时，冰冻切片结果可作为决定手术方式重要依据［11-12］。本组15例术前和术中均不能排除胆囊癌可能，经病理检查，明确诊断后，采取正确手术方式。此外，XGC患者胆囊与周围器官粘连紧密，甚至合并内瘘、Mirrizi综合征，手术难度很大。故术中分离要十分小心谨慎，注意避免损伤邻近脏器组织，尤其并存Mirrizi综合征时，不应强行解剖分离呈瘢痕性粘连的胆囊三角或随意切断管道样组织，防止发生胆道损伤。

综上所述，XGC临床表现不典型，B超、CT、MRI等检查难以明确诊断，治疗的首选方法是手术切除，术中冰冻切片检查可指导手术方案的实施。

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Analysis of Clinical Diagnosis and Treatment of 23 Cases of Patients With Yellow Granuloma Cholecystitis

YANG Bo1FAN Fei2ZHU Bin2ZHANG Yongjie2， 1 Department of eneral Surgery， Fuding Municipal Hospital， Affiliated Hospital of Fujian Medical University， Fuding 355200， China， 2 Department of Biliary Surgery，Eastern Hepatobiliary Surgery Hospital， the Second Military Medical University， Shanghai 200438， China

Objective To investigate the clinical results of diagnosis and treatment for xanthogranulomatous cholecystitis （XGC）. Methods The clinical data of 23 patients with XGC diagnosed by postoperative pathology from January 2012 to August 2015 were collected and analyzed. Results Preoperative imaging examination is difficult to be diagnosed clearly，21 cases of patients with gallbladder stone， 1 cases with common bile duct stones. 2 patients with Mirizzi syndrome， 2 cases with gallbladder duodenum fistula， 1 cases with gangrene of gallbladder perforation. 15 cases of intraoperative frozen section examination and diagnosis of inflammation of the gallbladder， 15 cases of gallbladder excision， 7 cases with gallbladder resection + gallbladder bed liver wedge resection， 1 cases of gallbladder resection + gallbladder bed liver wedge resection surgery and liver duodenum ligament bone of dissection， postoperative pathological diagnosis was XGC. Conclusion It is difficult to diagnose XGC preoperatively which is easy to mimic gallbladder carcinoma. Surgical treatment is the most effective option. The intraoperative frozen section examination can guide the operation plan.

Cholgecystitis， Xanthogranulomatous

R657

A

1674-9308（2015）33-0153-03

10.3969/j.issn.1674-9308.2015.33.102

1 355200 福建医科大学教学医院福鼎市医院普通外科；2 200438上海，第二军医大学附属东方肝胆外科医院胆道二科