王哲　赵俭江

小切口非超声乳化白内障摘除术核出囊袋的手术体会

王哲赵俭江

目的 探究小切口非超声乳化白内障摘除术核出囊袋的手术体会。方法 收集2014年1～7月在我院行小切口非超声乳化白内障摘除术的186例白内障患者，由同一位医师主刀完成小切口非超声乳化白内障摘除术，用截囊针行前囊膜环形撕囊，撕囊直径5.5～6 mm，针对不同大小的晶体核，采用旋转晶体核出囊口、通过“洗核”缩小晶体核体积后旋转出囊口、扩大CCC（连续环行撕囊）直径后旋转出核等方法，将核娩出囊袋。结果 在将晶体核旋出囊袋口的过程中，顺利出囊口182例，悬韧带断裂、后囊破裂4例。结论 在小切口非超声乳化白内障摘除术中，因为晶体核需整体移出囊袋，需要囊袋口与晶体核的直径相匹配，才能保证手术安全。

白内障；环形撕囊；晶体核；直径

白内障手术成功的CCC（连续环行撕囊），便于吸出皮质，分散了施加于晶状体囊和悬韧带的力量，尤其对葡萄膜、炎青光眼等患者，人工晶体植入囊袋有诸多优势，另外，即使术中后囊破裂也可行IOL植入睫状沟［1］，但在小切口非超乳白内障手术中不同于超声乳化白内障手术，因为晶体核需整体移出囊袋，需要囊袋口与晶体核的直径相匹配，这就需要把晶体核旋出囊袋前，通过缩小晶体核的体积或者扩大囊袋口的直径，从而顺利完成这一手术过程。

1　资料与方法

1.1临床资料

选我院2014年1月～7月行小切口非超声乳化白内障摘除手术患者186例，男82例，女104例，共186只眼，平均年龄（68.5±5.6）岁，均为年龄相关性白内障。Ⅱ～Ⅲ级核68例，IV级核87例，V级核31例。

1.2手术方法

手术由同一医师主刀完成。盐酸丙美卡因滴眼液表麻联合2%利多卡因球后麻醉或盐酸丙美卡因滴眼液表麻联合2%利多卡因球周麻醉，做上方“一”字形约5.5 mm长巩膜切口，制作巩膜隧道，3.2 mm角膜穿刺刀于角膜缘内2 mm进入前房，用1 ml一次性注射器针头自制截囊针，向前房注入粘弹剂，用截囊针完成CCC，撕囊直径在5.5～6 mm，根据晶状体核与撕囊直径的匹配情况，选用不同的方法将核旋出囊袋。（1）Ⅱ～Ⅲ核，先进行良好充分的水分离，使核能够在囊袋内旋转，甚至在做水分离时，核即脱出囊袋。水分离后用粘弹剂注射针头旋转晶体核，在这个动态过程中，自然地将核的一边翘出囊袋，在核的下方注入粘合剂，可进一步将核完全旋出囊袋。可做水分层或不做，因为Ⅱ～Ⅲ级核，晶状体本身不大、不硬，如做水分层，留下核壳，反而增加了注吸皮质的难度。（2）IV级核：先进行良好充分的水分离、小分层，用sincoe8号注吸针吸出表层皮质和核壳，使晶体核的体积缩小，这一缩小晶体核体积的操作过程，我们形象地称做“洗核”，同时在这一过程能进一步做水分层，使晶体核进一步松动，此时，核的体积缩小了，核的动度增加了，就像Ⅱ～Ⅲ级核一样，能轻松旋出囊袋。对IV级核，不仅需做水分离，更要做水分层。（3）V级核：V级晶体核大而且硬，在囊袋内不能通过水分层缩小体积，如果将晶体核整体娩出囊袋，那么悬韧带将承受的较大的压力，此时旋核出囊袋要冒很大危险。在这种情况下，要么事先撕一个直径＞6 mm的囊，要么就果断扩大撕囊口。但撕一个直径＞6 mm的囊，对大多数医生来说技术难度大，同样面临风险。最好的方法是在CCC的基础上多点截囊，操作顺序是对称截开囊袋边缘，在囊袋直径扩大的情况下，再多点少量水分离，然后小心将核旋出囊袋。

核出囊袋后，在核上下方注粘弹剂，形成空间，用注水圈套器在核下方作垫板，用晶体调位钩于核上方将核切成两瓣，分别将1/2瓣晶体核娩出前房，注吸皮质，再次注入粘弹剂，植入IOL于囊袋内，对于悬韧带离断、后囊破裂，不能睫状沟植入的患者，二期行后房型人工晶体睫状沟缝合悬吊术。

2　结果

186眼，Ⅰ期植入IOL 182眼。4例V级核患者，术中CCC后未进一步截囊扩大囊袋口，致使晶体核在旋出囊袋口的过程中悬韧带离断、后囊破裂，其中3例行Ⅱ期后房型IOL睫状沟缝合悬吊术，1例戴镜矫治屈光不正。

3　讨论

CCC是现代白内障手术的特征之一，CCC抗张性强，是实行phaco术的必要手术步骤，因为CCC有撕囊口平滑，有效防止撕囊口的放射状撕裂，同时没有囊膜残片的干扰，方便皮质抽吸，IOL植入囊袋有利于IOL的居中和固定，减轻手术反应等优点［2］，并且在从ECCE向phaco过渡转型过程中，CCC是眼科手术医生孜孜以求的技术。

但完成一个撕囊直径＞6 mm的CCC对大多数医生有一定的困难，因为＞6.0 mm的前囊口有可能损伤悬韧带前囊附着处，易造成撕囊失败。另外，V级晶体核的患者本身就有可能悬韧带不健康，并且晶体核在囊袋内不能通过水分层缩小体积。在这种情况下，术者再一味追求在已完成的直径5.5～6 mm的CCC下旋核出囊袋，极易使悬韧带离断、后囊破裂，甚至连人工晶体Ⅰ期植入睫状沟的机会也丧失了，容易引起医患纠纷。本文中的4例悬韧带断离、后囊破裂的患者，均为V级核，由于手术中存在侥幸心理，满足于已完成的CCC，未扩大CCC囊袋口，导致悬韧带断离、后囊破裂。

在手术中，我们的体会是，不要一切唯“技术”论，要以患者的利益为重。不要认为完成了CCC，就达到目的了，不情愿再对自己非常满意的CCC作进一步的操作。在将核娩出囊袋时，面对不同直径大小的核，要想安全地将核移出囊袋，有两个原则，一是缩小晶体核的体积，二是扩大囊袋口的直径［3］。面对大核、黑核、硬核不能满足于已完成的直径5.5～6 mm的CCC，要果断扩大囊袋口，否则将人为地造成手术困难，况且CCC后再截囊，囊袋口仍呈光滑圆形，如果囊袋口大小适中仍能植入IOL于囊袋中，不仅保证手术安全，也达到了满意的临床效果。

［1］George L. Spaeth. 眼科手术学：理论与实践［M］. 谢立信译. 北京：人民卫生出版社，2003：57.

［2］史银娟，胡竹林，欧燕华，等. 手法小切口白内障手术临床效果分析［J］. 中华眼外伤职业眼病杂志，2014，36（6）：442-444.

［3］郭翠玲，赵仲平，欧波，等. 非超声乳化小切口白内障摘除术中并发症分析［J］. 海南医学院学报，2008，14（6）：726-727.

Experience of Small Incision Non Phacoemulsification Cataract Extraction With Nucleus Out of Pocket

WANG Zhe ZHAO Jianjiang， Ophthalmology， Linshu county people's hospital， Linshu 276700， China

Objective To explore small incision phacoemulsification cataract surgery experience a nuclear enucleation pouch. Methods 186 cases of small incision non phacoemulsification cataract extraction of cataract patients from January to July 2014 in our hospital， leading to complete by the same physician small incision non phacoemulsification cataract extraction， using cutting needle anterior capsule membrane of circular capsulorhexis， capsulorhexis 5.5～6 mm in diameter， according to different size of crystal nucleus， USES the rotating crystal nucleus capsule， through the “nuclear” crystal nucleus volume rotating sac outlet， expand the CCC （continuous curvilinear capsulorhexis）diameter after rotation method such as nuclear， nuclear hydrodissection themselves. Results In the crystal nuclear spin out of the capsule in the process of the mouth， well out of the capsule 182 cases， suspensory ligament rupture， posterior capsular rupture in 4 cases. Conclusion In small incision non phacoemulsification cataract extraction， because of the crystal nucleus to remove pouch， overall need capsule mouth match the diameter of the crystal nucleus， to ensure the safety of the operation.

Cataract， Circular capsulorhexis， Crystal nucleus， Diameter

R779

A

1674-9308（2015）33-0152-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2015.33.101

276700 山东省临沭县人民医院眼科