管飞　钱俊

胸椎旁神经阻滞+臂丛神经阻滞应用于肩胛骨骨折+多发肋骨骨折伴肺不张麻醉1例

管飞钱俊

患者因左胸多发肋骨骨折、左锁骨骨折、左肩胛骨骨折、左肺不张，在胸椎旁神经阻滞复合臂丛神经阻滞下顺利完成骨折内固定术，术中及术后患者大量排痰，左肺迅速复张。现报道如下。

胸椎旁神经阻滞；肩胛骨骨折；多发肋骨骨折；肺不张

1　临床资料

患者男性，62岁，因“高处坠落致伤头部、左胸、左肩部伴疼痛1小时余。拟‘左胸多发肋骨骨折，左锁骨骨折，左肩胛骨骨折’入院。查体T 36.0℃，P 62，R 21次/分，BP 153/100 mm Hg，X线：左胸第1～7肋骨骨折，左锁骨骨折，左肩胛骨骨折，右肾结石，其余检查无明显异常”。入院后即一般对症治疗，患者于入院后第4天诉左胸疼痛，有咳嗽咳痰，痰咳不出。查体：右肺呼吸音粗，左肺呼吸音极低，R 25次/分，SpO292%（鼻导管吸氧下），查全胸片：左侧锁骨中外1/3段骨折，左侧肩胛骨骨折，左侧多发肋骨骨折，左肺不张，见图1。呼吸科会诊考虑痰栓可能较大。

患者于第5天入手术室，监测HR、BP均正常，SpO291%（鼻导管吸氧下）。麻醉医生经讨论后决定行左T2～6椎旁神经阻滞+左臂丛神经阻滞，麻醉用药0.25%罗哌卡因，各节段椎旁神经注射5～8 ml，臂丛注射15 ml。麻醉操作结束后患者即诉左胸已无疼痛，患者潮气量明显增加，SpO2在10分钟内升至95%（吸氧下）。手术行左锁骨、左肩胛骨、左4，5，6肋骨骨折复位内固定术，手术时间2.5小时，术中患者自主咳嗽咳痰多次，痰液黄色、量较多，痰中带有陈旧性出血，术中患者清醒，感觉无不适，术中SPO2渐升至98%（鼻导管吸氧下），术后返回病房，于术后第2天胸片即示左肺野明显清晰，肺复张，见图2、图3。

2　讨论

胸椎旁间隙即胸部脊神经从椎间孔穿出处，是位于横突与肋骨颈之间邻近椎体的三角形间隙，于此注射局麻药可直接作用于单侧神经和交感链，阻滞该侧胸壁躯体性及其相应的内脏伤害性刺激的传导［1-3］。

全身麻醉在麻醉科使用广泛，已成为主流麻醉方式，但也有研究表明全麻过程中需使用大量的麻醉性镇痛药，这些镇痛药可能对患者的免疫功能有一定的抑制作用，易诱发其他的感染性疾病［4-5］。

临床上经常遇到肩胛骨骨折复合多发肋骨骨折的患者，一部分患者合并有锁骨骨折、肺挫伤、肺不张、低氧血症等。肩胛骨骨折复合多发肋骨骨折手术刺激强、要求镇痛完全，毋容置疑，全身麻醉是合理的选择之一，既能保证镇痛和肌松完全，又利于术中监测和呼吸道管理［6］，因此常成为麻醉科的首选方法。本例患者术前即发现左肺不张，氧饱和度92%（吸氧），左肺大量阴影可能为大量痰栓，因患者疼痛制约，无法咳嗽咳痰导致。若按常规麻醉方法即全身麻醉，术中应该比较顺利，但术后患者不一定能拔除气管导管，可能需进入ICU监护呼吸功能，甚至需要机器支持呼吸，且术后易诱发肺炎等疾病，从而影响患者的转归。本例患者麻醉采用胸椎旁神经阻滞复合臂丛神经、颈浅丛神经阻滞，麻醉操作结束后患者即感觉胸痛消失，呼吸顺畅，并且自主大量咳嗽咳痰，氧饱和度上升，手术中患者清醒，满意度较高。

在肩胛骨骨折和多发肋骨骨折，特别是复合肺挫伤、肺不张患者麻醉选择上，胸椎旁神经阻滞复合臂丛神经阻滞有其独特优点，如保持患者清醒、自主排痰、术后持续镇痛时间长［7-8］等，也有缺点，如操作繁杂、容易导致气胸等。

近年来超声设备和神经刺激仪已被麻醉科广泛使用，在仪器辅助下进行椎旁神经阻滞、臂丛神经阻滞、腰丛神经阻滞、坐骨神经阻滞等，成功率得到了很大提高，且并发症明显下降［9-10］。随着超声和神经刺激仪的普及，将来会有越来越多的患者在单纯神经阻滞麻醉下或者神经阻滞复合全身麻醉下手术。

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［7］许立新，佘守章，许学兵，等.等效剂量舒芬太尼或芬太尼复合罗比卡因术后硬膜外病人自控镇痛效应的观察［J］. 临床麻醉学杂志，2004，20（5）：280-282.

［8］张蔚青，袁政佐，周蓉，等. 神经刺激器引导连续胸椎旁神经阻滞在肾切除患者术后镇痛中的应用［J］. 中华医学杂志，2014，94 （23）：1812-1814.

［9］Cheung Ning M，Karmakar MK. Right thoracic paravertebral anaesthesia for percutaneous radiofrequency ablation of liver tumours［J］. Br J Radiol.，2011，84（9）：785-789.

［10］Pipanmekaporn T，Saeteng S. The use of continuous thoracic paravertebral nerve block under direct vision for postoperative pain management in thoracic surgery［J］. J Med Assoc Thai.，2012，95（2）：191-197.

Thoracic Paravertebral Nerve Block and Brachial Plexus Block Applied to One Patient With the Shoulder Blade and Multiple Rib Fractures Associated With Atelectasis

GUAN Fei QIAN Jun， Wujin Chinese Medicine hospital of Changzhou，Changzhou 213161， China

A patient with multiple left rib fractures， left shoulder blade fracture and left clavicle fracture， completed internal fixation for fractures with the thoracic paravertebral nerve block combined brachial plexus block. During intraoperative and postoperative periods， the patient had a large number of phlegm and recovered quickly of left lung. Now the report is as followed.

Thoracic paravertebral nerve block， Shoulder blade fracture，Multiple rib fractures， Atelectasis

R614

A

1674-9308（2015）33-0069-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2015.33.045

213161 江苏省常州市武进中医医院