李启民　乔惠萍　何俊峰　穆永旭

子宫动脉栓塞术治疗子宫肌瘤现状

李启民1乔惠萍2何俊峰1穆永旭1

子宫动脉栓塞术因其能保留患者子宫、创伤小且与传统方法相比并发症少等优点，越来越被子宫肌瘤患者所接受，特别是有生育愿望的患者。研究子宫动脉栓塞术治疗子宫肌瘤的机制，栓塞剂的选择以及手术并发症能提高子宫动脉栓塞术对子宫肌瘤的临床价值，达到获取最大疗效、最少并发症的目的。

子宫肌瘤；UAE；聚乙烯醇；并发症

子宫肌瘤的发病率高达20%～50%，已成为女性最常见的盆腔良性肿瘤，多见于育龄期妇女［1］。其传统治疗手段主要有全子宫切除术、肌瘤剔除术和激素治疗等，但各类方法均有各自的局限性，全子宫切除术虽然能完全切除子宫肌瘤，且患者完全丧失子宫，无生育机会，对患者的生理和心理负面影响较大［2］。肌瘤剔除术复发率高，且复发后再行手术的几率小，需要其他治疗，且手术容易导致盆腔内粘连。激素治疗长期服药易出现骨质疏松，而停药又易致子宫肌瘤增大［3］。子宫动脉栓塞术（uterine arterial embolization，UAE）具有创伤小、并发症少、住院时间短，疗效确切等优点，能为育龄期患者保留子宫创造条件［4］。作者对UAE治疗子宫肌瘤的相关情况研究如下。

1　子宫肌瘤UAE治疗机制

1995年，法国医师Ravina等［5］首先将UAE用于治疗子宫肌瘤，对各种不能缓解的症状性子宫肌瘤患者行UAE治疗后获得满意疗效。 近年来更多研究证明，子宫动脉栓塞是治疗症状性子宫肌瘤的一种安全有效的方法，效果较好。

子宫肌瘤是一种富血型肿瘤，生长离不开血供和雌激素。UAE阻断子宫肌瘤血供给，从而使肌瘤组织因缺血坏死。同时，促使瘤体雌激素水平降低，抑制肌瘤生长。

子宫肌瘤血供主要来自双侧子宫动脉，多数为双侧供血，肌瘤病理血管由增粗、扭曲的子宫动脉分支发出周围血管网，再由周围血管网衍生出位于肌瘤内部的中心血管网，这些血管杂乱迂曲，容易使栓塞剂滞留，Aitker等［6］提出：（1）正常子宫组织中血管直径存在大小梯度，而子宫肌瘤周围肌组织中血管不存在直径大小的区别；（2）正常子宫组织中动脉沿浆膜-内膜轴方向放射状排列，而子宫肌瘤周围组织中血管走行方向偏离浆膜-内膜轴，使其弥散系数不定；因此，UAE治疗使肌瘤组织较正常肌组织更易缺血，这是UAE治疗子宫肌瘤的血管基础。

病变内部存在大量的血管吻合支，仅栓塞一侧子宫动脉容易使对侧子宫动脉通过吻合支恢复供血，因此必须栓塞双侧子宫动脉才能使肌瘤细胞出现持续的缺血缺氧，变性坏死，最终使瘤体萎缩［7］。正常的子宫组织能在短期内通过如髂内动脉、卵巢动脉等建立侧支循环，不会因双侧子宫动脉完全栓塞而发生缺血坏死，从而保留了正常子宫组织及其功能。

2　UAE栓塞剂的发展

在UAE技术发展的20年中，其疗效已经得到临床的验证。但栓塞材料的选择仍在不断的探讨过程中。真丝线段、无水乙醇、平阳霉素碘油乳剂、明胶海绵及白芨粉等都曾应用于临床。真丝线段不易推注，且不易进入肌瘤组织的内部血管网。无水乙醇对血管内皮的破坏性强，正常子宫组织的血管被破坏后不易形成侧支循环，因此以上两种栓塞剂已经不再应用与子宫肌瘤的临床治疗。

平阳霉素碘油乳剂是液态的栓塞剂，可以栓塞子宫肌瘤内的毛细血管床，同时平阳霉素是温和的血管硬化剂，可缓慢破坏血管内皮。但它属于短期栓塞剂，子宫肌瘤容易形成侧支循环。

目前聚乙烯醇是最常用的。PVA属于永久性栓塞剂，颗粒大小由150～1 100μm分不同等级，但关于最适宜的微粒大小仍在讨论中。Aziz等［8］提出150～250 μm PVA颗粒最小可见于直径＞300 μm的血管内。同时，PVA颗粒间隙里有血栓形成，这也提示有血管再通的可能，原因可能包括机化血栓产生促进血管增生的细胞因子，以及位于PVA颗粒和血管腔之间的血栓的吸收。直径350～500μm PVA颗粒栓塞子宫肌瘤，作用持久可靠，且能有效防止肿瘤内侧支循环形成。但Goodwin等［9］提出采用350～500 μm PVA颗粒行UAE仍可能导致卵巢功能不全，出现暂时性闭经。James等［10］采用500～710 μm PVA颗粒对182例患者栓塞，经过5年随访，73%症状得到持续有效的改善，子宫肌瘤体积明显缩小，20%患者术后1年后症状复发。其结果显示500～710 μm PVA颗粒经子宫动脉栓塞子宫肌瘤安全有效，但疗效只对体积小而血供丰富的子宫肌瘤明显。

3　UAE并发症

阴道排出物，在术后2周内发生，一般认为是UAE后黏膜下肌瘤组织坏死、脱落及子宫内膜缺血脱落，出血量大者应给予清宫、药物止血等治疗，需预防感染。

月经过少、闭经或卵巢功能减退。栓塞后子宫缺血，当子宫内膜萎缩及宫腔粘连则出现月经过少或闭经。当卵巢的血管床被完全栓塞则出现卵巢性闭经。栓塞后出现永久性闭经的发生率为1%～2%［11-12］。UAE后卵巢功能减退则是与卵巢动脉被栓塞或卵巢动脉的部分血液供应子宫组织，使卵巢灌注量减少导致。

膀胱刺激征、盆腔压迫症。UAE后子宫及肌瘤组织缺血水肿压迫直肠引起排便、排气不畅致便秘、腹胀。压迫膀胱及输尿管及栓塞后的肌瘤组织发生无菌性炎症也可能导致膀胱刺激征。

栓塞后感染。UAE后子宫内膜炎的发生率为0.5%，主要原因还是与子宫缺血，肿瘤组织坏死有关。特别是巨大的肌瘤栓塞后发生感染的机会增高。但有部分患者是因为栓塞前存在感染灶未被控制好或感染灶未被发现。因此患者在栓塞前通过术前检查了解感染情况，并给予有效的抗感染措施，能有效控制这类原因造成的栓塞后感染。

异位栓塞。如果栓塞剂选择不当，就有可能栓塞子宫动脉卵巢支，导致卵巢缺血、坏死；其次导管未能完全进入靶血管也会导致此类并发症。推注入栓塞剂时应采用低压流控法，当推注力量过大时就会导致栓塞剂反流，引起异位栓塞；如果患者存在动静脉短路，则栓塞剂有可能通过短路出现肺部栓塞。

综上所述，经过近二十年的发展，UAE已经成为一种成熟有效的治疗子宫肌瘤的方法。相比较其它方法具备有创伤小，住院时间短等优点。其疗效也得到大量的临床验证。但还需要得到完善，因子宫肌瘤的供血血管与正常子宫组织供血血管有密切的吻合，要达到绝对的超选择是不可能的，因此完善栓塞剂应该是一个主要方向，最终达到获取最大疗效、最少并发症的目的。

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Uterine Artery Embolization for the Treatment of Uterine Fibroids

LI Qimin1QIAO Huiping2HE Junfeng1MU Yongxu1， 1 Department of intervention therapy， The First Affiliated Hospital of Baotou Medical College， Baotou 014010， China， 2 Radiotherapy department， The First Affiliated Hospital of Baotou Medical College， Baotou 014010，China

Uterine artery embolization is widely accepted by hysteromyoma patients because of uterus-preserved， less trauma and complication， especially patients want to reserve fertility. Study on uterine artery embolization， embolizationmaterial， operative complications will improve clinical value ofUAE， get the best curative effect and minimal complications.

Hysteromyoma， UAE， Polyvinyl alcohol， Complication

R737

A

1674-9308（2015）33-0080-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2015.33.052

1 014010 包头医学院第一附属医院介入科；2 放疗科

内蒙古自然科学基金项目（项目编号：2010MS1124）

乔惠萍，E-mail：QKTX@163.com