李利

457000河南省濮阳市第五人民医院

肺结核并呼吸衰竭患者机械通气疗法的护理干预分析

李利

457000河南省濮阳市第五人民医院

目的：探讨老年肺结核合并呼吸衰竭患者机械通气治疗期间的护理干预措施，为制定肺结核合并呼吸衰竭患者的合理护理措施提供理论依据及方法。方法：2011年10月-2014年4月收治肺结核合并呼吸衰竭患者46例，回顾分析其接受机械通气治疗的临床护理资料。结果：肺结核合并呼吸衰竭患者行机械通气治疗后成功脱机35例，带机死亡5例，家属放弃治疗6例。结论：良好的护理措施能提高机械通气患者生存率，获得较好的治疗效果。

肺结核；呼吸衰竭；机械通气；护理

资料与方法

2011年10月-2014年4月收治肺结核合并呼吸衰竭患者46例，所有患者均符合原国家卫生部颁布的呼吸衰竭诊断标准[2]，其中男28例，女18例，年龄61～72岁，平均(64.5±3.5)岁。其中合并肺部感染27例，合并感染性休克3例，合并糖尿病3例，合并肺源性心脏病11例，合并肺性脑病2例，所有患者在入院后均给予机械通气治疗，同时接受抗痨治疗。

护理：①呼吸功能监测：由于机械通气过程是靠呼吸机按照指令完成的正压通气过程，因此，整个呼吸过程是被动的，是非生理性的；大潮气量机械通气可产生较高的气道峰压和肺泡压，而肺结核患者由于肺顺应性较差，病变的肺组织对气道压和肺内压变化的耐受性较差，容易出现呼吸机相关的气压伤，所以该类患者的机械通气应该采取肺保护性通气策略，如低潮气量、低吸气压、低通气频率[1]。在机械通气过程中，应该对患者的意识、呼吸音及啰音、气道分泌物等进行密切的观察，重点观察血氧饱和度、潮气量、气道峰压、吸呼时间比，观察呼吸机的运作情况，监测动脉血气，如发现血气分析变化，应该及时汇报医生，给予相应的处理措施。②气道护理：气道护理是一项非常重要的内容；由于肺结核合并肺部感染者常产生大量痰液，而肺结核患者由于气道迂曲、变形，气道的解剖结构改变导致痰液引流不畅，当痰液吸引不完全以及湿化不够等原因，均可造成痰液在气道的管腔内沉积，形成痰痂或痰栓阻塞气道引起通气不畅，加重缺氧和二氧化碳潴留。因此，对危重症患者常规气道护理外，主要是加强气道湿化，湿化剂的温度应控制24～40℃，一般情况下每天湿化液体量≤300 mL[2]。严密观察患者呼吸状态及呼吸机气道峰压、潮气量、氧浓度等参数变化，了解气道通畅情况。吸痰过程中注意观察气道分泌物性状，及时调整湿化液的滴速，定期进行翻身叩背，对于痰液较多或痰块黏稠不易吸出者需行纤维支气管镜直视下吸痰。此外，口腔护理亦很重要，定期用生理盐水或漱口水进行清洗，保持口腔内的清洁，预防口腔感染。长时间的器官插管会压迫气管，引起局部水肿、糜烂，甚至坏死，影响呼吸道正常功能，要定时为气囊放气，以减轻插管给呼吸道带来的压迫。③并发症的护理：a.气胸：由于结核患者肺部病灶长期破坏导致肺毁损、肺功能损害，相对正常的肺组织发生代偿性肺气肿；在机械通气时，肺内压升高易引起病变的肺间质或胸膜脏层破损，出现气胸；故应严格限制通气压力，尽量避免盲目增加潮气量。护理过程中密切观察病情变化，注意有无突然剧烈胸痛、呼吸困难、缺氧、烦躁不安、大汗淋漓、发绀、血压下降及心率加快等，早发现早处理。根据气胸发生时肺压缩程度不同，体征亦有不同。气胸时患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱，严重时有气管和纵膈移位，当出现皮下气肿时局部触诊有握雪感。胸腔闭式引流是治疗气胸的有效方法。护理时注意妥善固定引流管，避免扭曲受压，引流瓶放置要稳妥。注意观察引流管水柱波动情况、气体排出及患者呼吸改善情况，若有阻塞，注意寻找原因，保持通畅。b.咯血：咯血是肺结核患者常见的急症之一，表现为机械通气过程中患者出现反复剧烈刺激性咳嗽，气管插管内有血性分泌物，吸痰时有血痰；此时应立即断开呼吸机，尽快吸净气道内血性分泌物，待气道通畅后，继续呼吸机机械通气治疗，以保证肺有效通气，避免发生阻塞性肺不张。也可以采用纤维支气管镜对气道内血性分泌物进行吸引。咯血停止后12 h内，尽量防止频繁吸痰、叩背及翻身等操作[3]；即使需要上述操作时动作也要轻柔、迅速，尽量减少对患者的刺激，以免血压波动诱发咯血；注意记录咯血量、颜色及性状，持续有鲜红色或稠厚混有坏死组织血液吸出，警惕有活动性出血发生。④营养支持治疗：肺结核病是慢性消耗性疾病，对营养的需求量大，肺结核患者往往伴有营养不良。充足的热量和营养素，对患者营养不良给予纠正，从而满足病灶修复所需要的能量，增强机体抵抗力，促进患者早日康复。在机械通气治疗期间，合理的营养治疗不仅能增强体质和抗疾病能力，同时还能提高药物疗效和降低不良反应。患者入院后请营养师会诊，制定营养供给方案，提供高营养、高热量、高维生素的流质饮食，并注意钙和铁的补充[4]，补充适当的膳食纤维，注意胃内鼻饲与肠外营养治疗相结合，维持水电解质平衡，促进患者早日康复。⑤基础护理：预防褥疮、坠床、非计划拔管的护理。入院后对患者进行全面评估，了解患者的一般情况，根据患者的病情变化，每班责任护士进行动态评估。在机械通气中需要注意的问题：a.营养差，活动受限，大小便失禁的患者，较易发生褥疮；b.意识障碍的患者，容易发生坠床；c.气管插管、胃管、深静脉置管、尿管的患者，容易发生导管脱出[5]。护理工作过程中，应该注意患者床铺的整洁舒适，应做好会阴护理，排泄后及时清洁肛周皮肤；加强各种管路的护理，妥善固定各种管路、记录管路插入深度；加强翻身叩背，注意隆出部位的保护，避免压迫引起褥疮的发生，确保患者住院期间皮肤完整、无意外脱管等不良事件发生。⑥心理护理：肺结核合并呼吸衰竭给患者造成巨大心理压力，机械通气就更加加重了患者心理负担，降低了治疗的依从性，影响了治疗效果，影响了疾病的康复。因此在治疗过程中，护理人员应该主动与患者进行交流，采用亲切、温和的语言，同时也可以采用一些非语言交流方法，给予患者安慰，向患者讲解疾病相关知识，让患者掌握一定知识，能够主动积极地配合治疗。同时向患者及时反馈治疗情况及病情改善情况，对患者的不良情绪给予开导，增加患者治疗的信心，提高治疗依从性，顺利度过插管期。

结果

本组46例病例机械通气时间2～25 d，其中成功脱机35例，1周内撤机23例，7～14 d内撤机7例，2周以上撤机5例，家属放弃治疗6例，带机死亡5例。

讨论

机械通气是目前治疗肺结核合并呼吸衰竭的主要方法，是帮助患者度过危险期的一个极其重要的措施。由于多种因素影响，在机械通气过程中很容易产生呼吸机相关性并发症及其他护理并发症，影响了患者康复，甚至可产生致命性后果。所以在机械通气的治疗过程中，全面、有效的护理措施具有非常重要的作用。在本研究中，患者并没有出现呼吸机相关性并发症及其他护理并发症。在肺结核合并呼吸衰竭患者的机械通气治疗护理期间，密切观察病情变化，监测呼吸功能，营养支持及心理护理等护理措施是非常关键的，可以有效地促进患者康复、减少并发症的发生。

[1]张耀亭,邱跃灵,吴燕华,等.结核性呼吸衰竭的机械通气策略[J].中国防痨杂志,2002, 24(1):12-13.

[2]李军.肺结核合并呼吸衰竭患者机械通气治疗的护理观察[J].中国医药指南,2014,12 (3):229-230.

[3]王秀军.结核性损毁肺行机械通气治疗患者的护理[J].中华现代护理杂志,2010,16 (4):436-437.

[4]王传湄,徐丽丹.肺结核患者营养支持治疗的效果评价[J].临床肺科杂志,2011,16(2): 215-216.

[5]鲍桂军,杨洋,李萍.肺结核合并呼吸衰竭患者机械通气治疗的护理[J].中华护理杂志, 2012,47(4):322-323.

Nursing intervention analysis of mechanical ventilation treatment in pulmonary tuberculosis patients with respiratory failure

Li Li
The Fifth People's Hospital of Puyang City,Henan Province 457000

Objective:To explore the nursing intervention measure during mechanical ventilation treatment in senile pulmonary tuberculosis patients with respiratory failure,to provide a theoretical basis and methods for making reasonable nursing measures for pulmonary tuberculosis patients with respiratory failure.Methods:46 pulmonary tuberculosis patients with respiratory failure were selected from October 2011 to April 2014.The clinical nursing data of accepting mechanical ventilation treatment were retrospectively analyzed.Results:After mechanical ventilation treatment of pulmonary tuberculosis patients with respiratory failure, 35 cases were successful offline;5 cases were died with machine;6 cases of family members given up the treatment.Conclusion: Good nursing measure can improve the survival rate of patients with mechanical ventilation,get better treatment effect.

Pulmonary tuberculosis;Respiratory failure;Mechanical ventilation;Nursing

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.5.92