赵军

251400山东省济南市第七人民医院呼吸内科

红霉素人工胸膜粘连术治疗复发难治性双侧气胸1例

赵军

251400山东省济南市第七人民医院呼吸内科

1例复发难治性双侧气胸患者采用红霉素作硬化剂行胸膜粘连术治疗后，效果明显。胸腔闭式引流后注入红霉素治疗复发难治性气胸是简便易行、安全、费用低的一种有效方法，具有一定的治疗价值，可在基层医院推广。

红霉素；难治性气胸；胸膜粘连术；硬化剂；胸腔闭式引流

难治性气胸是指自发性气胸后患者经胸腔闭式引流或加持续负压吸引＞2周漏气仍存在[1]，在老年人中，大多数患者的原发病为慢性阻塞性肺气肿，发病诱因多为感染、剧烈咳嗽和哮喘，发生气胸后，胸腔内压力升高，胸内负压变为正压，对肺组织产生压缩，阻断静脉回心血流，产生不同程度的心、肺功能障碍。胸膜粘连术是将无菌的刺激性物质注入胸膜腔，诱发化学性胸膜炎，使脏层、壁层胸膜粘连，避免气胸复发。胸膜粘连法是治疗难治性气胸，特别是预防气胸复发常用的方法。我院呼吸内科对1例复发难治性双侧气胸患者采用红霉素作硬化剂行胸膜粘连术治疗后，效果明显。

病历资料

患者，老年女性，70岁，因“剧烈咳嗽突发胸痛、胸闷、气喘加重”而入院。查体患者胸廓隆起、呼吸运动减弱，触觉语颤减弱，叩诊双肺呈过清音，肝浊音界下降，听诊呼吸音减弱或消失，无振水音。X线胸片提示左侧肺压缩量60%，右侧肺压缩量40%，经临床症状及体征、胸片等被确诊为自发性双侧气胸，既往有慢性支气管炎、肺气肿及气胸2次住院治疗病史。

治疗经过：患者入院后取平卧位或半卧位，严格卧床休息，尽量减少搬动和活动，避免一切增加胸腔内压的活动，如屏气、咳嗽等。常规给予氧气(1～2 L/min)吸入，给予双侧胸腔闭式引流术治疗，分别取双侧锁骨中线第2肋间为穿刺点，局部消毒铺巾局麻后，用穿刺针垂直皮肤进入胸腔，待有突破感回抽出气体后，置入导丝，用扩张器扩张穿刺通路，沿导丝置入单腔中心静脉导管约10 cm，并使其在胸腔内保持6～8 cm，退出导丝，穿刺处无菌敷贴固定，末端连接水封瓶行胸腔闭式引流，经置管治疗＞2周，仍有漏气表现，考虑为难治性气胸，决定采用红霉素人工胸膜粘连术治疗。具体操作治疗方法如下：首先肌内注射度冷丁50～100 mg，20 min后给予2%利多卡因0.1稀释液20 mL从闭式引流管内注入胸膜腔，使胸膜局部麻醉止痛，缓解部分患者的胸痛及胸膜反应症状，然后夹闭胸管，同时嘱患者变化体位5 min后将红霉素注射液75万U溶于10%葡萄糖溶液50 mL后连接胸腔闭式引流管快速滴入左侧胸膜腔，嘱患者左侧卧位，患者反复变换体位，以使红霉素均匀分布整个胸膜，使胸膜腔充分接触药物，从而使胸膜广泛粘连固定。夹闭引流管4～6 h后开放引流，再使用胶皮管连接负压吸引器，放开止血钳予以负压吸引，使高压气体吸出，胸膜腔变为负压。听诊有明显呼吸音后止血钳夹闭闭式引流管，夹管观察24 h无不良反应后拔管。因患者仍感疼痛，再次向胸腔内注入2%利多卡因0.1稀释液20 mL。1周后使用同样方法粘连了右侧胸膜。

结果：2周后，患者的症状完全消失，听诊肺呼吸音正常，复查胸部CT提示破裂口被完全粘连并封闭，无气体漏出，本人无坏死性肺炎、胸腔积液、皮下气肿等并发症出现。出院后随访2个月，未再次复发。

讨论

胸膜腔为脏层胸膜和壁层胸膜之间不含空气的密闭腔隙，因受肺脏向心回缩的作用，胸腔呈现负压，任何原因使空气进入胸膜腔造成胸腔积气和肺萎陷称为气胸。自发性气胸是指肺组织及脏层胸膜因肺部疾病发生破裂，或靠近肺表面的细微气肿泡破裂，肺及支气管内空气进入胸膜腔[2]。临床上予以休息、吸氧、排气及手术治疗后，大多数患者能够治愈，但其复发率比较高，非手术治疗的气胸容易在1年内复发，1次、2次和3次气胸后的复发率分别是20%、50%和80%。自发性气胸是呼吸系统疾病的并发症，尤其是慢性阻塞性肺部疾病和肺源性心脏病的患者，其心、肺的基础功能比较差，当发生气胸后病情危急，胸腔闭式引流术被广泛应用于气胸的引流及开胸术后的胸腔引流，在治疗中发挥着重要的作用。大部分老年人自发性气胸继发于胸部疾病，例如慢性支气管炎、支气管哮喘、肺结核等。由于感染发生充血、水肿和分泌物增多阻塞，造成小气道梗阻并形成单向活瓣性阻塞，其末端肺泡逐渐膨胀，内压增加，最后破裂或形成肺大泡，当用力或剧烈咳嗽时，空气进入胸膜腔，形成自发性气胸。复发性气胸是气胸的并发症之一，由于其基础疾病导致肺功能降低，肺泡弹性减退，从而导致患者容易复发[2]。

胸腔闭式引流术是一种治疗气胸的常见方法，但对一些持续漏气的患者治疗效果较差。胸腔镜作为自发性气胸治疗的常规方法[3]，主要针对长期漏气、复发性气胸患者，甚至初发气胸患者。由于胸腔镜下治疗价格昂贵，基层医院难以开展，且其并发症多，不适用于基层老年患者。如何采取较好的方法以缩短气胸治愈时间，减少复发是临床关注的问题，因此内科胸膜粘连法治疗气胸仍有实用价值，为此临床上常用胸腔内给药行胸膜粘连术，促使壁、脏层胸膜粘连，促进愈合，减少复发。从20世纪80年代起，胸腔内注药粘连法在国内开始普遍应用，对难治性气胸和复发性气胸的治疗具有较好的疗效。可用的胸膜黏着剂种类很多[4]，例如滑石粉、四环素、硝酸银溶液、樟脑油、陶土粉以及生物粘连剂等，但因消毒不严格，容易导致局部发炎或肺组织纤维化等并发症，而红霉素是大环内酯类药中最先问世的最具有代表性的抗生素，其抑菌作用虽较弱，但是其非抗菌作用的范围则大得多。红霉素与高浓度的葡萄糖配合作为硬化剂，注入胸膜腔，治疗复发性气胸，其原理是通过非特异性的化学刺激，使胸膜腔产生无菌性炎症粘连、闭锁。姚培炎报道[5]，1993-2000年治疗复发性气胸患者40例，有效率90%。他认为在临床中发现红霉素与用作胸膜腔硬化剂的四环素相似，故试用并有效。我院呼吸内科使用红霉素人工胸膜粘连的方法治愈1例复发难治性双侧气胸患者，疗效肯定。

[1]陈潮钦.纤维支气管镜作胸腔镜检对难治疗性气胸病因的诊断和治疗价值[J].中国实用内科杂志,1998,18(8):489.

[2]叶任高.内科学[M].北京:人民卫生出版社, 2000:142-148.

[3]Liu Hp,Lin PJ,Hsieh MJ,et al.Thoracoscope surgery as a routine procedure for spontaneous pneumothorax[J].Chest,1995,107: 559-562.

[4]邓国坚.胸膜黏着法治疗气胸的进展[J].中华结核和呼吸杂志,1991,14(1):42.

[5]姚培炎.胸腔内注入红霉素溶液治疗乳糜胸[J].中华结核和呼吸杂志,2001,24(10): 614-615.

Erythromycin artificial pleural adhesion in the treatment of relapsed and refractory bilateral pneumothorax in 1 case

Zhao Jun
Respiratory Department of Internal Medicine,the Seventh People's Hospital of Ji'nan City,Shandong Province 251400

1 case of patient with relapsed and refractory bilateral pneumothorax is given erythromycin as hardening agent for pleural adhesion operation treatment,and its effect is obvious.The injection of erythromycin after closed thoracic drainage in the treatment of relapsed and refractory bilateral pneumothorax is a simple,safe and effective method with low cost.It has therapeutic value,which can be popularized in primary hospitals.

Erythromycin;Refractory pneumothorax;Pleural adhesion;Hardening agent;Closed thoracic drainage

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.5.76