钟维琴 沈新剑

314512浙江省桐乡市石门镇中心卫生院妇产科1

314500浙江省桐乡市中医医院妇产科2

剖宫产再次妊娠并发植入性胎盘11例临床分析

钟维琴1沈新剑2

314512浙江省桐乡市石门镇中心卫生院妇产科1

314500浙江省桐乡市中医医院妇产科2

目的：探讨剖宫产再次妊娠并发植入性胎盘的病因、诊断、治疗及预防。方法：回顾分析11例剖宫产再次妊娠并发植入性胎盘的病例资料。结果：11例病例均证实为胎盘植入，虽得到救治，但其并发症多，影响孕产妇身体恢复，并给孕妇带来很大身心伤害。结论：对植入性胎盘应加强产前诊断和预防，尤其在国家放宽二胎政策后，严格掌握剖宫产指征和提高剖宫产等手术质量是重点。

植入性胎盘；剖宫产；临床分析；预防

植入性胎盘是由于子宫底蜕膜发育不良，胎盘绒毛侵入或穿透子宫肌层所致的一种异常的胎盘种植，临床上也称侵入性胎盘。近期侵入性胎盘的发生率增高，主要与剖宫产率的升高有关[1]。为提高对剖宫产再次妊娠并发植入性胎盘的认识，2001年1月-2012年12月收治剖宫产再次妊娠并发植入性胎盘患者11例，回顾性分析其病例资料，结合文献探讨病因、诊断、适宜治疗措施以及预防策略。

资料与方法

2001年1月-2012年12月在石门镇中心卫生院共有孕妇分娩8 637人次，发生植入性胎盘16例，发生率0.18%；其中有剖宫产史的产妇11例，占胎盘植入的68.75%，年龄18～41岁，平均31.2岁，定期产前检查9例，未行产前检查2例。11例均为经产妇，孕周35+1～41+5周，有1次剖宫产史8例，有2次剖宫产史3例；11例病例中胎盘异常7例，其中边缘性前置胎盘5例，低置胎盘2例。产前检查时均未确诊胎盘植入，也无产前大出血发生，产后出血量均＞500 mL，其中500～1 000 mL 7例，1 000～2 000 mL 3例，＞2 000 mL 1例，失血性休克5例。因处理及时，无死亡发生。

诊断方法：由于胎盘植入缺乏典型的症状、体征及实验室检查，大多数患者是在分娩时发现胎盘剥离困难，从而确诊为胎盘植入的。在剖宫产术中，发现胎盘剥离困难或剥离面大量出血，切下组织送检证实为植入性胎盘。植入性胎盘按面积可分为完全性和部分性。本组资料中，1例在徒手剥离胎盘时，找不到与子宫壁的分离界限，临床作出完全性植入胎盘的诊断；3例在术中发现子宫前壁下段肌层菲薄，静脉丰富并表露，范围分别为4 cm×3 cm、3 cm×3 cm、2 cm×1.5 cm大小，探查腹腔时发现胎盘已穿透肌层，仅浆膜层包裹，徒手剥离尚顺利，出血较多，送病理检查证实。

治疗方法：植入性胎盘的治疗方法主要包括子宫切除术和保守性治疗。前者适用于生命受到严重威胁时，有子宫全切和子宫次全切两种术式；后者适用于生命不受严重威胁而产妇迫切希望保留生育功能且胎盘植入面积较小者，可采用徒手剥离胎盘，残余灶刮匙搔刮、剪除，局部肠线8字缝扎止血，应用甲氨蝶呤(MTX)胎盘部位局部注射以及术后使用米非司酮等方法，同时给予促进子宫收缩、抗感染以及纠正贫血等支持治疗。3～4周后血β-HCG降到正常，B超复查子宫内无残留胎盘组织。新生儿情况良好，7例母乳喂养充足，4例不充足改为混合喂养。本组资料中，辅以胎盘植入的局部注射MTX治疗3例，辅以米非司酮口服治疗2例，每周复查彩超了解植入部位血流情况，直至胎盘组织完全吸收或者自行排出，定期查血常规、C反应蛋白、血β-HCG和阴道分泌物。

结果

11例产妇均有产时出血，发生失血性休克5例，因处理及时，无孕产妇死亡。1例因完全性植入行子宫次全切除术，10例保守治疗成功保全子宫；取相应组织(即切除子宫及宫壁组织)送病检，证实为植入性胎盘。产后并发继发性贫血(Hb≤80 g/L)9例，并发产后感染2例，不同程度影响了产妇的正常恢复，并带来了很大身心伤害。

讨论

植入性胎盘少见但危急，可引起严重产时出血、子宫穿孔、DIC，若处理不当往往需要切除子宫，甚至致产妇死亡，近年来呈明显上升趋势[2]。植入性胎盘是产科的一种严重并发症，过去多行子宫切除手术，但由于患者多较年轻，迫切要求保留生育能力，近年来对保守治疗的研究越来越多[3-4]，本组资料中除1例切除子宫外，其余均保守性治疗，特别是有3例辅以MTX局部注射治疗，2例辅以米非司酮口服治疗。MTX是一种叶酸还原酶抑制剂，对二氢叶酸还原酶有高度的亲和力，与之结合抑制二氢叶酸，从而使得二氢叶酸不能还原成有生理活性的四氢叶酸，四氢叶酸是在体内合成嘌呤核苷酸和嘧啶脱氧核苷酸的重要辅酶，从而导致一碳基团的转移作用受阻，导致DNA的生物合成收到抑制作用，从而对滋养细胞的生长发挥抑制的作用，破坏绒毛，使得胎盘组织发生坏死、吸收。米非司酮是一种孕酮受体拮抗药，属于新型抗孕激素，无孕激素、雌激素、雄激素和抗雌激素活性，能与孕酮受体结合，从而产生较强的抗孕酮作用，使得妊娠的绒毛组织及脱膜组织变性，促进其凋亡，增加其纤溶性，促进细胞外基质的水解，有利于剥脱。

虽然保留子宫有利于内分泌调节，对保证器官完整性、保护女性生理和心理健康有积极作用，但保守性治疗的特点是止血缓慢，不够彻底，治疗过程中随时可能出现严重出血及感染而无法保留子宫，甚至危及生命[5]。因此，加强预防减少其发生就日益成为产科领域研究的课题。

植入性胎盘的危险因素有前置胎盘、剖宫产史、多产史、孕妇＞35岁、子宫发育不良等。剖宫产对子宫内膜及肌层会造成不同程度的损伤，导致内膜的血供减少，子宫肌层的纤维结缔组织发生增生，当孕妇再次妊娠时，为了满足胎儿的需要，胎盘必须扩大面积增加血供，从而胎盘延伸到子宫下段，导致前置胎盘的发生；如果胎盘进一步延伸至子宫纵深处，侵入肌层，从而发生植入性胎盘。在剖宫产术中，为避免胎盘的残留，有些术者猛烈擦拭宫腔面或子宫内膜面，导致子宫内膜的损伤，从而增加再次妊娠时发生胎盘植入的可能性。其次，剖宫产术后，切口愈合是一薄层近似肌层的瘢痕形成，在切口缝合时，将两端肌层及内膜进行缝合，但仍有可能因为对合不良、漏缝、感染或坏死等，导致出现子宫内膜没有覆盖的区域，从而形成内膜缺损区，为再次妊娠时发生胎盘植入创造条件。

由于受接诊医疗机构级别和医疗条件限制，本组资料病例均通过严格选择，未将合并有中央性前置胎盘以及有明显产前出血的病例接收诊治，虽然样本量不大，但是从本组资料的回顾性分析可以看出，剖宫产容易导致再次妊娠晚期胎盘异常，而前置胎盘等胎盘异常易与植入性胎盘共存。加强产前诊断可以避免仓促应对，目前能对植入性胎盘做出产前诊断的只有超声检查，几乎无其他可替代的[6]。随着三维彩色B超的普及，有报道指出三维B超有较高的分辨率，适合普遍开展，声像特征为胎盘中出现多个湍急的血窦，胎盘与宫壁之间边界不清，肌层存在丰富的信号[7]。本组资料病例因医疗条件受限，均未做出产前诊断，但有一支强大合作的应急医疗处置团队，11例均得到及时妥善处置，无孕产妇死亡。加强产科预防可以避免孕产妇死亡和减少植入性胎盘的发生，预防措施：①对医疗条件受限的医疗机构，应加强与有条件的上级医院合作，对有胎盘异常等高危因素尤其有剖宫产史的孕妇，要创造条件进行妊娠中晚期的产前三维彩色B超诊断，即使B超不明确的，也要高度警惕植入性胎盘的可能，早做应对措施。②严格掌握剖宫产指征，从而使得剖宫产率下降，可以对孕妇采用导乐分娩、无痛分娩等分娩方式，减轻孕妇的恐惧，缓解分娩的疼痛。③提高剖宫产术的技术操作水平，以免发生医源性子宫内膜损伤。④避免粗暴子宫内操作，造成对子宫的不必要损害，积极治疗妊娠合并症。

综上所述，剖宫产手术显然已成为植入性胎盘的重要高危因素，尤其在国家二胎政策放宽之后，生育二胎率增高，剖宫产再次妊娠妇女增多，产科医生将面临植入性胎盘发生数量的增加，积极处置保障生命安全固然重要，但更应高度重视植入性胎盘的产前诊断和产科预防，而作为产科医生，严格掌握剖宫产指征和提高剖宫产等手术质量是重点。

[1]戴钟英.侵入性胎盘的命名、发生率及病因 [J].实 用 妇 产 科 杂 志,2008,24(12): 705-707.

[2]沈岚,赵剑虹.32例植入性胎盘的临床分析[J].中 华 急 诊 医 学 杂 志,2012,21(12): 1391-1393.

[3]王俊岭.谈植入性胎盘保守性治疗[J].中国实用医药,2010,5(3):172-173.

[4]陈秀清,汤海燕,周海慧.部分性胎盘植入几种保守治疗方法的效果比较[J].中国基层医药,2010,17(14):1984-1986.

[5]袁春桃,张翔.植入性胎盘36例治疗分析[J].实用妇产科杂志,2009,25(11):690-691.

[6]何碧婵,唐薇,罗婕姝.植入性胎盘的超声声像图表现及分析[J].实用预防医学,2010,17 (5):938-939.

[7]杨秋红,李娟,宋敏,等.前置胎盘合并植入18例临床分析[J].中国妇幼保健,2008,23 (20):2802-2803.

Clinical analysis of 11 cases of cesarean delivery pregnancy again combined with placenta increta

Zhong Weiqin1,Shen Xinjian2
Department of Obstetrics and Gynecology,the Central Hospital of Shimen Town,Tongxiang City,Zhejiang Province 3145121
Department of Obstetrics and Gynecology,the Traditional Chinese Medicine Hospital of Tongxiang City,Zhejiang Province3145002

Objective:To explore the etiology,diagnosis,treatment and prevention of cesarean delivery pregnancy again combined with placenta increta.Methods:The clinical history data of 11 cases of cesarean delivery pregnancy again combined with placenta increta were retrospectively analyzed.Results:11 cases were confirmed as placenta implantation,although they got the treatment, but its complications were more.It influenced maternal physical recovery,and brought great harm to the body and mind.Conclusion: The placenta increta should strengthen prenatal diagnosis and obstetric prevention,especially in countries to relax two-child policy,strictly grasping the cesarean section indications and improving the quality of caesarean operation are the key.

Placenta increta;Cesarean delivery;Clinical analysis;Prevention

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.5.49