周强

409800重庆市酉阳县人民医院

标准去大骨瓣手术治疗重度颅脑损伤的体会

周强

409800重庆市酉阳县人民医院

针对有绝对手术适应证的颅脑损伤患者，实施正确的手术方案是控制病情、保存和恢复神经功能、提高生存质量、挽救患者生命的重要治疗环节。而标准去大骨瓣手术就是一种较为有效的治疗手段，在临床治疗中得到了普遍的运用。本文主要对重度颅脑损伤的治疗方法进行分析，结合实际情况，阐述标准去大骨瓣手术的适应证及手术方法。

标准去大骨瓣手术；重度颅脑损伤；适应证

重度颅脑损伤是一种常见的神经外科急症。重度颅脑损伤会致使脑组织缺血坏死，脑干受到挤压，出现变形、坏死情况，并且合并有严重的脑挫裂伤、恶性颅内高压、脑水肿，致使残疾率与死亡率非常高，一定要尽快降低颅内压，缓解脑组织受压情况。在治疗重度颅脑损伤中，手术是非常重要的环节。标准去大骨瓣手术的合理运用，可以有效降低重型颅脑损伤患者的死亡率，在临床治疗中得到了广泛应用。

重度颅脑损伤概述及治疗方法分析

重度颅脑损伤指的就是在颅骨骨折之后，脑部受到一定的挫伤，进而导致脑干受到损伤或者出现颅内血肿的创伤性疾病，其损伤机制主要是因为接触力、惯性及剪切力等多种复杂因素所导致的，一般均伴有颅内血肿、脑水肿、脑肿胀等并发症，进而导致颅内压升高，具有病情复杂、病情进展快、死亡率高等特点[1]。判断重度颅脑损伤的指标之一就是恶性颅内压升高。所以，在治疗重度颅脑损伤的时候，一定要快速降低颅内压，全面了解脑组织受压情况，这样才可以根据患者的具体情况展开有效的治疗，保证患者的早日康复。

在治疗重度颅脑损伤的时候，其保守治疗方法主要包括脑脊液引流、脱水等，但是总体治疗效果并不理想，并且对颅内代偿机制即将耗尽的患者而言，基本没有治疗效果，所以，现阶段治疗重度颅脑损伤的有效方法就是外科手术，并且也是首选方法[2]。传统颅内减压手术主要就是额瓣祛除术、额颞瓣祛除术，属于小骨窗颅内减压术，主要就是结合患者脑挫伤程度、血肿位置的具体情况，采取手术的一种治疗方法，尽管手术创伤比较小，但是可以对坏死组织与血肿进行有效清除，不过可以达到的减压效果非常有限，不是非常理想[3]。标准去大骨瓣手术治疗方式可以有效避免小骨窗减压手术的缺陷，其具有暴露范围比较广，并且减压非常充分，能够对坏死组织与血肿进行全面、彻底清除的特点，同时还可以达到很好的减压效果，在一定程度上，降低了脑干继发性损伤的发生几率，是一种非常高效、便捷的手术治疗方法[4]。

也就是说，标准去大骨瓣手术可以对坏死组织与血肿进行全面、彻底清除，同时具有良好的减压效果，有效降低了患者的致残率，提高了患者的预后效果，是一种非常高效的手术治疗方法。除此之外，在进行标准去大骨瓣手术的时候，一定要明确减压、清除坏死组织与血肿的目的，这样才可以在手术过程中，尽可能避免出现脑血流剧增的情况，以此来降低脑部再灌注性损伤的发生几率。因为标准去大骨瓣手术的时间比较长，创伤比较大，在手术过程中非常容易出现脑软化、积水、萎缩、癫痫等并发症[5]，所以，在术后一定要密切监测患者的生命体征指标，预防并发症的发生，有效改善患者的预后情况。

标准去大骨瓣手术的适应证及手术方法

标准去大骨瓣手术的适应证：标准去大骨瓣手术的适应证不统一。大部分学者认为，首先具有幕上血肿的手术指征，同时伴有下面两种情况：①具有明显意识障碍，并且伴有瞳孔变化的严重对冲性颅脑损伤；②术前CT显示脑挫伤、脑水肿严重，中线移位≥0.5 cm，同时侧裂池与脑基底池压窄或消失，或者侧裂池与第三脑室压窄或消失。具备以上条件就可以进行标准去大骨瓣开颅手术，如果颅内压比较高的话，还可以同时进行去大骨瓣减压。

标准去大骨瓣手术的手术方法：首先给予患者止血、抗感染、脱水等常规治疗，之后采用全身麻醉方式，从颧弓上耳屏前1 cm处进行手术切口，沿着耳廓向后上方至顶骨中线，沿中线到前额发际下，骨窗应充分暴露额底及颞底，将骨窗范围控制在12 cm×14 cm，如果患者病情加重，可以先展开颞肌下减压术，之后切开头皮、硬脑膜，排除脑内血性液体，进行去大骨瓣手术，在手术中注意止血。除此之外，尽可能减张缝合硬脑膜，逐层缝合手术切口。在术后加强对患者病情的监测与护理，给予患者脑血管扩张类药物，以此来降低患者再灌注损伤发生几率。

标准去大骨瓣手术的注意事项

在进行标准去大骨瓣手术的时候，主要对以下6点内容进行注意：①尽可能缩短术前治疗时间，谨记“黄金1 h”。在出现颅脑损伤之后，大部分患者均会出现占位效应，并且产生脑细胞缺血、坏死等情况，进而刺激脑血管，导致脑血管出现痉挛、脑灌注不足等情况。随着病灶区血流量的不断减少，当其减少到一定程度的时候，患者脑细胞的线粒体功能逐渐衰竭，生成的ATP也在逐渐减少，钠泵功能衰竭，导致过量的水与钠在患者脑细胞中积聚，致使患者脑水肿程度逐渐加重。如果发现早期可以及时进行大骨瓣开颅手术，那么就可以清除患者颅内血肿以及一些失活脑组织，同时能够避免出现颅脑损伤病理变化。②骨瓣要足够大，通过扩大颅腔容积而达到降低颅内压的目的。③尽可能保证骨瓣靠前，并且逐渐咬除蝶骨嵴，清除额叶、颞叶的血肿和肿胀坏死组织，这样就可以对侧裂区血管压力进行缓解，逐渐减少了脑回流的障碍。④骨窗下缘尽可能达到平中颅底，并且暴露颞底，进而解除侧方脑组织对脑干的压迫。同时还可清除中颅窝的出血，减轻对Willis动脉环的刺激，减少血管痉挛、减轻脑水肿。部分学者认为，减压窗下缘距离颅底的距离比骨窗的大小更有意义。⑤可用骨膜、筋膜或神经补片，尽一切可能缝合硬脑膜。缝合硬脑膜的理由：a.防止术后硬脑膜外渗血进入蛛网膜下腔；b.减少术后大脑皮层与皮下组织的粘连；c.减少术后脑脊液漏；d.减少术后硬脑膜下脑内感染；e.防止脑组织从切口膨出，避免脑组织切口疝形成；f.减少术后外伤性癫痫发生率。⑥开骨瓣时开始使用甘露醇，病情危急先切开骨孔处脑膜放出积血；翻开骨瓣后可行过度换气，再切开硬脑膜，边清创边悬吊硬脑膜。

总之，利用标准去大骨瓣手术治疗重度颅脑损伤，具有减压充分、坏死组织与血肿清除全面彻底的优势，在对脑部血液循环进行改善的时候，也会提高手术成功率，保证了患者的预后，是一种非常高效的治疗重度颅脑损伤的手术方法，值得在临床治疗中推广应用。

[1]寇国民.预见性双侧平衡去骨瓣减压治疗重型闭合性颅脑损伤疗效观察[J].河北医学,2014,(1):56-58.

[2]肖志红,曾继培,曹大明,等.改良去骨瓣减压术与标准去骨瓣减压术治疗重度颅脑损伤的临床研究[J].中国医药导报,2012,9 (8):39-40.

[3]王波,李祥,宋天喜,等.标准去骨瓣减压术治疗重度颅脑外伤的疗效观察[J].临床合理用药杂志,2012,5(30):93-93.

[4]刘元东.硬脑膜网状切开在去骨瓣减压术中的应用[J].中国保健营养(中旬刊),2013, (3):714.

[5]张博翔.去骨瓣减压术治疗颅内高压的临床效果观察[J].医药前沿,2013,(26): 203-204.

Experience of standard large craniotomy surgery in the treatment of severe craniocerebral injury

Zhou Qiang
Youyang County People's Hospital of Chongqing City 409800

Aim at craniocerebral injury patients with absolute vitreoretinal surgery,implementing the correct surgical plan is a important treatment link of controling condition,preservation and restoration of nerve function,improving the survival quality and saving the lives of patients.While the standard large craniotomy surgery is an effective treatment method,which has been widely used in clinical treatment.This article mainly analyzes the treatment of severe craniocerebral injury,explains the indications and surgical methods of standard large craniotomy surgery combined with the actual situation.

Standard large craniotomy surgery;Severe craniocerebral injury;Indications

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.5.12