田俊涛

（大安市第一人民医院，吉林 大安 131300）

胆囊切除术后综合征的病因、手术治疗与预防措施

田俊涛

（大安市第一人民医院，吉林 大安 131300）

胆囊切除术后综合征；胆囊炎；胆石症；病因；手术治疗；预防措施

因为胆囊炎或胆石症而行胆囊切除术或胆道探查术，术后数周或数月，仍出现右上腹部疼痛或不适，有压迫感，重者可因胆道感染向上扩散，出现寒战高热，黄疸，有的还可以出现胀气、食欲不振、厌油、恶心、呕吐、排便习惯改变，偶有胆管痉挛而呈绞痛发作，这些与胆系病变有关的临床症候群，习惯上称为胆囊切除术后综合征（PCS），也有人将其称为胆囊摘除后遗症或再发性胆道综合征。该病与进食，尤其高脂饮食有关。一般认为胆囊切除后有不到1/3的患者可出现一过性症状并很快消失，不到10%的患者可因症状持续而需要积极治疗。为避免PCS的发生，以免影响患者的生活质量，笔者总结分析胆囊切除术后综合征的病因、手术治疗与预防措施如下。

1　病因分析

1.1诊断错误：膈疝、慢性胃十二指肠溃疡、慢性胰腺炎、慢性肝炎以及肝硬化等疾病，都可以出现类似于胆囊炎或胆石症的症状，往往容易误诊而切除胆囊。有时上述疾病可以与胆囊炎并存，而在诊断和治疗上未注意这些并存疾病，因此，胆囊摘除后并没有使这些疾病得到良好的治疗。所以，术前应对患者进行全面的体格检查和辅助检查，手术时也要注意观察邻近器官是否出现相应病变，以便使并存疾病得以确诊和早期治疗。

1.2手术处理不当。胆总管残留结石：这种情况约占综合征总数的53%～62%。主要包括：①因为胆囊炎、胆石症行胆囊切除术，术时未检查或忽视检查胆总管内是否存在结石。②已做胆总管切开探查术，但只取出几块结石，未做彻底探查。③胆总管本来没有结石，在手术时结石从胆囊或肝内降落至胆总管内。④肝内胆管结石手术时，未发现或发现结石无法取出。⑤因为没有解除胆总管下端狭窄，虽然当时已经完全取出结石，但过一段时间结石又复发。

肿瘤：胆管肿瘤或邻近器官的肿瘤可并发胆结石或胆囊炎，因此有的医师在手术时发现结石而未注意肿瘤。胆囊切除或取出胆石可暂时解除症状，但很快复发腹痛及其他有关消化道临床表现，继而出现进行性黄疸、陶土便。

胆囊管残株和胆囊残余：大多数患者在胆囊炎症水肿期进行手术，这时操作比较困难、解剖位置不清晰或由没有经验的手术医师操作，不熟悉胆囊管与胆总管之间的异常解剖关系，导致胆囊管残留过长，甚或部分胆囊残留。残株的长度与症状的产生并无直接关系，有时残株长达4 cm也可以没有症状出现，有此症状是由残株炎、残株扭曲或残株内结石共同作用的结果。发生症状的时间为术后几月或几年，残株可由于胆管内压力增高而扩张，形成“假胆囊”。胆囊残株扩大形成新的“胆囊”，并有浓缩功能或发生残株内结石，口服或静脉造影可显示出来，必要时采用手术切除的方法。

胆囊狭窄：如果手术时误伤胆总管，当时立即进行修补可避免严重的并发症。但若当时没有及时发现，手术后早期即可出现出血、胆瘘、腹膜炎和肝下脓肿等情况，即使经过治疗患者病情好转，也往往造成狭窄。胆总管的狭窄也可由于切开胆总管时，缝合技术不当，“T”管周围有胆汁外渗后术后出血继发感染，而造成广泛粘连及管周围纤维化所致。胆总管本身因长期结石合并炎症或“T”管的长期刺激，也可造成瘢痕性狭窄。

1.3术后并发症：①胰腺炎：可能是术前已经存在，或由于术时损伤，或术中、术后造影所引起的。②术后粘连：手术时由于胆囊炎较为严重，或已经发生胆汁性腹膜炎，术后常出现十二指肠粘连于肝下，已造成明显成角或扭曲。患者表现为大量进食后不适，不典型溃疡病样疼痛，这种不适可在体位改变时发生、加重或解除，钡餐透视可见胃十二指肠畸形。③胆管蛔虫病：术后肠道蛔虫钻入胆管内，形成胆管蛔虫病。④胆囊管切端神经瘤：这可能是胆囊管残株引起症状的主要原因之一。有的人认为这是与四肢截肢后动肢痛性质相似，所以再次行神经瘤切除术，但这并不能解除症状。有的神经瘤可向胆管内生长造成阻塞，导致出现黄疸和胆管炎症状，此时手术切除可解除症状。⑤功能性障碍：除上述器质性病变原因外，也可能由于正常胆道生理被干扰所致的功能性因素。a.有功能的胆囊切除后，起初胆汁不断地直接流入十二指肠，奥迪括约肌失张。数月后胆总管出现代偿性扩大，胆汁呈间断性排出。因此功能代偿恢复需要一定的时间，在手术早期不能进食后立即排出足量的浓缩胆汁，以帮助消化和吸收脂肪，于是引起消化不良、胀气等症状。b.术后胆盐代谢异常和植物神经功能紊乱。奥迪括约肌紧张度和胆总管的压力，影响胆汁的排泄，对本病的发生可能起一定作用。植物神经功能紊乱年轻女性多见，表现为阵发性右上腹痛，伴腹胀、多汗、心率快等，但无感染症状，X线或B超无阳性发现。c.饮食失宜。许多患者术前一直是低脂饮食，术后认为疾病解除，可不再限制饮食。食用高脂饮食后，胆汁分泌和胃肠功能均不能及时适应，产生消化不良等症状。

2　手术治疗

2.1手术适应证：①较大胆管结石、壶腹嵌顿结石、肝内胆管结石、胆管狭窄合并胆管结石反复发作的患者。②胆管狭窄反复发作胆道感染，梗阻性化脓性胆管炎的患者。③奥狄氏括约肌狭窄，慢性胰腺炎伴壶腹部或胰管梗阻的患者。④胆囊管残留过长，形成炎症小胆囊的患者。⑤药物难以治愈的食管裂孔疝、溃疡病等胆系外疾病患者。

2.2手术方法：胆囊切除术后综合征内科治疗效果不佳。应根据患者的具体情况，明确发病原因以决定手术方式。①胆囊或胆囊管遗留过长者，应行胆囊切除术或胆囊管切除术。②胆管结石者，应行胆总管切开探查术清除结石，亦可行胆肠吻合术，或经内镜括约肌切开术、取石术等。③奥迪括约肌狭窄者，可行括约肌切开成形术。④胆管狭窄者可行胆总管成型修复术，或胆道消化道重建术。如胆总管十二指肠吻合术，胆管空肠Roux-y吻合术，Longmire手术等。⑤症状严重的胆系外疾病，应给予相应的药物或手术治疗。

3　预防措施

多数胆囊切除术后综合征可以预防，并能得到早期治愈。

3.1胆系疾病的合理治疗：积极开展中西结合治疗胆系疾病，掌握好手术适应证，尽可能减少急症胆道手术，选择好手术方式。

3.2术前辅助检查的合理运用：普及胆道影像诊断方法，充分了解胆道病理改变。胆道造影、胆道镜检查、胆压测定等有助于提高胆道手术的治疗效果。

3.3掌握肝内胆管病变手术技巧：我国肝内胆管病变较为罕见，手术难度较大，提高胆道手术技巧十分重要。各种胆道手术应消除病因、预防胆道狭窄、建立通畅引流，减少胆道术后综合征的发生机会。胆囊切除术是很常见手术，为避免术后综合征的发生，要严格掌握胆囊切除的适应证，充分术前检查了解有无并存病，精细的手术操作，详细地向患者及家属交待手术可能发生的有关问题。

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