多发性腔隙脑梗死痴呆相关因素的影像学诊断价值与临床研究

2015-01-24王旖旎刘翠红荣根满

中国医药指南 2015年23期

王旖旎　荣阳　刘翠红　荣根满

（1 抚顺矿务局总医院神经内科，辽宁抚顺 113008；2 辽宁省辽阳市中心医院医学影像科，辽宁辽阳 111000；3 中铁十九局集团中心医院神经内科，辽宁辽阳 111000）

王旖旎1荣阳2刘翠红1荣根满3

目的探讨多发性腔隙脑梗死痴呆相关因素的影像学诊断价值与临床意义。方法对44例多发性腔隙脑梗死痴呆的临床资料进行回顾性分析。结果本组44例多发性腔隙脑梗死痴呆患者，1次多发性腔隙脑梗死后发生痴呆4例，2次以上40例，最多2例达5次。1年内腔隙性脑梗死复发20例，占45%，3年内复发16例，占36%，5年内复发4例，占9%。结论临床研究表明，梗死的发生次数与痴呆的呈相关性因素，对已经发生脑血管病患者，预防复发，延缓病情进展尤为重要。

腔隙脑梗死；痴呆；影响因素；影像诊断

血管性痴呆是老年期痴呆的常见形式。近年来，由于平均人口寿命的延长，发生脑卒中机会增多，血管性痴呆亦相应增加。在血管性痴呆患者中，多发性腔隙脑梗死占有相当的比例［1-2］。笔者收集了2012年1月至2014年12月资料完整的多发性腔隙脑梗死并发痴呆患者 44例。就其痴呆发生的有关因素、机制进行研究分析。报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料：本组44例，男30例，女14例，男女之比2.2∶1。年龄最大88岁，最小48岁，平均年龄62.8岁。其中48～60岁6例（占13.6%），61～70岁22例（50.0%），71～88岁16例（36.4%）。有吸烟史28例，饮酒史14例。有高血压病史32例，合并糖尿病16例，冠心病18例。有TIA发作史6例，合并腔隙脑梗死44例。

1.2临床表现：精神症状：近期记忆障碍44例，远期记忆障碍36例，情感障碍32例，人格异常22例，计算力下降44例，思维判断障碍40例，幻觉16例，自知力下降10例，定向障碍40例。神经症状：感觉障碍6例，运动障碍4例，混合性偏瘫34例。中枢性面瘫20例，构音障碍14例，假性球麻痹26例，失语22例，失读失用10例，尿失禁8例。

1.3辅助检查

1.3.1头颅CT或MRI：44例均经CT或MRI扫描证实多发性腔隙脑梗死。病灶分别位于基底节区，内囊前肢、膝部、尾状核、豆状核、丘脑区，两侧脑室旁卵园区，以及额叶、颞叶、顶叶皮质下白质内多发性班点和点状低密度灶。病灶局限于右半球2例、左半球8例，两侧半球同时并左34例。一次扫描检查病灶最少3个，最多达11个，病灶直径均在7 mm以下。合并脑萎缩38例。

1.3.2实验室检查：血脂增高22例，血糖增高16例，高黏血症26例。

1.3.3EEG及TCD检查：EEG检查中，α波幅降低28例，α节律慢化22例，6例有局限θ波活动。TCD检查提示动脉硬化44例，大脑前动脉血流峰值下降12例，椎基底动脉血流下降26例，左侧大脑中动脉血流下降4例，右侧大脑中动脉血流速度增块2例。

1.4诊断标准：①高血压及脑动脉硬化者，有TIA或腔隙性脑梗死史；②痴呆症状，长谷川和夫痴呆量表（Hasegawa's Dementia Scale for the Ages HDS）评分＞15分；③病程呈阶梯或进展；④有局灶性神经症状与体征；⑤CT或MRI检查有明显的脑血管病证据；且Hachniski缺血计分＞7分；⑥排除其他原因引起的器质性痴呆。

2　结果

44例血管性痴呆均符合上述诊断要求，1次多发性腔隙梗死后发生痴呆4例，另40例均为2次以上腔隙性梗死，最多2例达5次。腔隙性脑梗死后3个月内发生痴呆6例，1年内18例，3年内16例，3年以上4例。1次腔隙梗后及3个月内发生痴呆的患者为高龄患者。l年内复发腔隙梗死20例，3年内复发16例，5年内复发4例。

3　讨论

多发性腔隙脑梗死后是否导致疾呆？多数学者认为与病灶的部位及多少有关［3-4］。腔隙脑梗死灶如发生于基底节区，丘脑部位，侧脑室旁及额、颞、顶叶皮质下最为多见［5-6］。这些部位的病灶破坏边缘系统并累及海马、海马旁回、临床上可出现认知功能损害及记忆力障碍。颞叶内侧受损可产生遗忘症，并伴发精神症状，人格情感障碍、智能障碍。丘脑梗死可造成定向障碍、表情淡漠及缺乏主动性。侧室旁卵园区的腔隙灶，提示脑白质病变，与脑功能的损害程度亦有密切的关系。而左半球的病变更易引起痴呆。这主要是优势半球存在高级神经功能，集中了大量的神经核团及联络纤维，一旦破坏，最易产生语言、认知及思维障碍。也有认为，痴呆的发生与梗死面积成正比。梗死面积越大，痴呆发生率就越高。而腔隙性脑梗死，有多灶、反复的病程，仍可导致相同的临床结果，因而说明血管性痴呆的产生很大程度上取决于病变的部位。这与报道相符［7-9］。

大脑神经功能联系缺失是产生痴呆的重要原因，上述这些部位的神经核团及纤维遭损，即可出现痴呆，这可能是额叶及纤维与其他部位的联络功能分离，额叶功能广泛低下；基底节区核与核之间、各核与皮层之间的纤维联系不能；丘脑的投射纤维中断。造成认知功能下降。尽管腔隙梗死病灶小，但数目多，一次发病累及点广，再加上反复重叠性破坏，使得边缘环路的完整性丧失，乃至中枢整体功能的衰竭［10-12］。

腔隙灶是由脑血管深穿支小血管闭塞所产生的，脑血流的低灌注，是造成多发腔隙灶反复的原因之一。本组44例患者均进行TCD检查，存在脑动脉硬化及血流峰值下降。这些小动脉多系终未动脉，缺乏侧支循环。在血流减少的情况下易发生梗死缺血。高血压、糖尿病、急心病、高脂血症，以及吸烟、缺少运动等原因，造成或加重小动脉硬化、血管阻力增加，血液黏稠度增高，血流缓慢、血液动力学改变，造成脑组织缺血缺氧、代谢障碍、结构受损，神经代谢的储备功能逐步消耗。说明脑灌注量降低，会加速痴呆的形成，也是脑萎缩的常见原因。本组44例痴呆中，1年内腔隙脑梗死复发20例，占45%，3年内复发16例，占36%，5年内复发4例，占9%，临床研究表明梗死发生的次数与痴呆的相关性［13-14］。

血管性痴呆的产生是一组综合因素。其结果，并不存在独立因素，探讨和分析多发腔隙脑梗死后痴呆的有关因素，有利于临床积极防治，尤其是对已经发生脑血管病者，预防复发，延缓病情进展特别重要［15］。

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