金秋慧

（武钢大冶铁矿职工医院妇产科，湖北 黄石 435006）

20例胎盘植入保守治疗的诊治体会

金秋慧

（武钢大冶铁矿职工医院妇产科，湖北 黄石 435006）

目的 讨论分析胎盘植入的高危因素、临床表现、诊断等，评价保守治疗方法及预后。方法 对2008年1月至2011年1月本院收治的20例胎盘植入病例的高危因素、临床表现、产后出血量、保守治疗方法等进行回顾性分析。结果 20例患者中，3例合并前置胎盘，均采用药物或手术的保守治疗方法，20例产妇及新生儿均存活，1例因发生宫内感染而药物保守治疗失败行次全子宫切除术，余19例保守治疗均成功。结论 高龄、多次妊娠及宫腔操作史、剖宫产术、前置胎盘等因素与胎盘植入密切相关，急诊子宫切除术是胎盘植入发生难治性产后出血的首选治疗手段，选择性采用保守治疗可大大降低产妇并发症，最大可能保留子宫及生育功能，临床上应根据患者实际情况合理选择手术或保守治疗方案以改善妊娠结局。

胎盘植入；产后出血；前置胎盘；剖宫产；保守治疗

胎盘植入是由于原发性蜕膜发育不全或创伤性内膜缺陷，胎盘绒毛侵入子宫肌层，不能自行剥离或只能部分剥离，使产后子宫复旧不佳而导致产后出血[1]，是产科严重的并发症之一，可导致患者大出血、休克、子宫穿孔、继发感染，甚至死亡，也是产科急诊子宫切除非常重要的一个原因，因胎盘植入导致子宫切除者占24.14%[2]。过去胎盘植入发生率较低，近年来呈逐年升高趋势，有文献报道，近10年来达到0.136%[3]，且发生后往往病情凶险，如抢救不及时，措施不得当，极有可能发生产妇死亡，其病死率高达7%～10%。子宫切除作为胎盘植入的主要治疗手段，使得产妇从此失去生育功能，对其生理及心理造成严重影响，保留子宫的保守治疗方法的成为现今的研究方向。本文对2008年1月至2011年1月本院收治的20例胎盘植入保守治疗病例进行回顾性分析，报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料：选择2008年1月至2011年1月本院收治的20例胎盘植入病例为研究对象，20例患者中，剖宫产15例，阴道分娩5例，3例合并边缘性前置胎盘。年龄24～43岁，平均年龄（30.9±5.5）岁。孕周37～40周，平均孕周（38.7±1.3）周。

1.2诊断标准：根据胎盘植入的面积分为：部分性胎盘植入和完全性胎盘植入；根据滋养细胞侵入子宫肌层的不同程度分为3种，①粘连性胎盘系绒毛直接附着于子宫肌层所致；②植入性胎盘系绒毛侵入部分子宫肌层；③穿透性胎盘系绒毛侵入子宫肌层并穿透子宫肌壁直达浆膜，常造成子宫破裂[1]。临床诊断：产前无明显临床症状，如合并前置胎盘则可出现反复、无痛性阴道流血，临床高危因素和彩超或MRI为基本诊断依据，阴道分娩者可出现第三产程延长及胎盘的异常剥离，人工剥离时发现胎盘部分或全部与子宫肌壁界限不清、粘连紧密无缝隙，或胎盘娩出后检查母体面不完整。剖宫产手术中可直视胎盘植入情况，穿透子宫并累计临近器官患者可表现为腹腔内出血或血尿，而术后的病理诊断是其诊断的金标准。

1.3保守治疗适应证：①生命体征稳定、出血不多；②无感染征象；③肝肾功能及凝血机制正常；④强烈要求保留子宫；⑤无相关药物使用禁忌证。

1.4方法：保守治疗方法包括：药物保守治疗及手术保守治疗。药物保守治疗：对植入胎盘无法剥离或手术切除而保留于宫腔内的产妇使用药物治疗，以促使其后期排出的方法。选用药物为米非司酮片50 mg，口服，2次/天，治疗3 d，加MTX（甲氨蝶呤）30 mg，肌注，1次/天，治疗5 d，监测产妇生命体征、阴道流血量及有无组织物排出，病情稳定者定期随访复诊血常规、肝肾功能、血β-HCG及B超。保守性手术治疗：在剖宫产手术中以切除的方式清除植入的胎盘组织，如局部楔形切除后可吸收线“8”字缝合，配合宫缩剂观察子宫收缩及出血情况，必要时加用压迫缝合（B-lynch术）；如术中发现胎盘植入面积过大（超过胎盘自身1/4大小）、植入面积过深，切除有困难者，则尽量将已剥离胎盘组织切除，无法剥离部分原位保留，术后再行药物保守治疗方案。

1.5统计学方法：采用SPSS统计学软件进行统计学分析。两组间比较采用t检验，计数资料采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结 果

20例患者中，15例剖宫产（3例合并边缘性前置胎盘），12例采取保守性手术治疗方法全部切除部分植入的胎盘组织（其中合并前置胎盘3例，有剖宫产史2例，正常位置胎盘9例，有剖宫产史4例），余3例无法切除者术后采用药物保守治疗；5例阴道分娩，全部采用药物保守治疗方法，1例治疗后1周出现阴道流血量多、发热、下腹痛等感染征象，经积极抗感染对症治疗后行清宫术，刮出组织伴臭味，考虑残留组织感染保守治疗失败，行次全子宫切除术。

2.1一般情况：35岁及以上12例，占60%；初产妇9例，占45%，经产妇11例（其中曾阴道分娩者5例，曾剖宫产者6例），占55%；既往有1次人工流产史8例，占40%，2次及以上人工流产史10例（其中2例有引产史），占50%；子宫肌瘤剔除术及宫腔镜手术共6例，占30%。35岁以上高龄、流产、妊娠次数增加、剖宫产、子宫手术等为导致胎盘植入的常见及主要高危因素。

2.2产后阴道出血量：合并前置胎盘剖宫产手术者3例，出血量为1400～2000 mL，平均（1620±113）mL，正常位置胎盘行剖宫产手术9例中，曾有剖宫产史4例，出血量为1350～1900 mL，平均（1547±83）mL，另5例无剖宫产史，出血量为950～1410 mL，平均（1164±95）mL，阴道分娩5例，出血量为900～1500 mL，平均（1108±107）mL。合并前置胎盘以及曾有剖宫产史者产后阴道出血量明显高于正常位置胎盘无剖宫术史者，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3胎盘排出时间：20例中有8例保留胎盘行药物保守治疗，2例产后1个月内植入胎盘完全剥离排出，5例产后2个月植入胎盘完全剥离排出，余1例转外院行宫腔镜手术清除残留胎盘，全部病例监测血β-HCG于产后3个月均转阴，B超未提示宫腔内有残留胎盘组织。

3　讨 论

随着近年来我国逐步放开二胎生育政策，高龄经产妇生育二胎人数在不断增多，而我国长期以来剖宫产率居高不下，伴随着第二次生育高峰而来的是产科并发症的高发生率，胎盘植入报道病例的不断增多，这对广大的产科医师来说面临着巨大的挑战，为此近期中华医学会出台了《胎盘植入诊治指南（2015）》，以规范和指导临床胎盘植入的诊治及管理工作。

在临床上，因胎盘植入病情比较凶险，但分娩前临床诊断率不高，故产前检查应注意筛查相关的高危因素，如年龄、孕产史、人流史、妇科手术史等，关注孕期是否有异常阴道出血情况，孕中、晚期彩超检查，必要时行MRI明确诊断，制定个体化分娩方案，以降低孕产妇、新生儿并发症及病死率。

在治疗上，发生胎盘植入患者中绝大多数不论是否有生育要求，对切除子宫都有强烈的排斥情绪，故对于病情稳定，满足保守治疗适应证者，在告知病情，并取得充分理解及配合情况下，选择合适的保守治疗方法是现如今医患双方共同努力的方向[4-5]，目前药物保守治疗常用药物如米非司酮片+MTX，米非司酮药物能抑制绒毛增长，增加绒毛和蜕膜的纤溶活性，促进细胞外基质的水解，有利于剥脱，MTX可抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胎盘组织坏死、脱落、吸收。缺点是此法治疗周期较长、可能产生化疗反应、用药后不能母乳喂养等，残留组织长期保留于子宫内存在感染因素，本文除1例发生宫内感染不可控制而失败外，余各例均成功。保守性手术治疗除了本文提到的局部楔形切除方法外，尚有宫腔镜电切术及子宫动脉栓塞术，对于反复清宫、药物保守等治疗无效者，宫腔镜电切术也是一种非常好的选择方法，而子宫动脉栓塞术近几年发展较快，技术也逐渐成熟，手术的成功率明显升高。

[1] 曹泽毅.中华妇产科学(上、下册)[M].2版.北京:人民卫生出版社, 2004:479-480.

[2] 张丽娟,陈奕.产科急症子宫切除58例临床分析[J].中国妇幼健康研究,2014,25(3):455-460.

[3] 张文艳.胎盘植入的原因与妊娠结局的临床观察[J].吉林医学, 2015,36(1):19-20.

[4] 王志坚,卫焱星.胎盘植入保守治疗[J].中国实用妇科与产科杂志, 2014,30(6):415-416.

[5] 屠京慧,李莹.胎盘植入保守治疗的临床分析[J].中国全科医学, 2014,17(18):2139-2141.

R714.46+1；R714.46+2

B

1671-8194（2015）35-0034-02