贺亚杰

（山东省青岛市立医院，山东 青岛 266011）

神经内镜手术治疗分隔型慢性硬膜下血肿

贺亚杰

（山东省青岛市立医院，山东 青岛 266011）

目的 探讨神经内镜治疗分隔型慢性硬膜下血肿的方法及疗效。方法回顾性分析2007年2月至2013年11月采用神经内镜辅助行钻孔引流术治疗的分隔型慢性硬膜下血肿患者的临床资料。结果55例患者术前临床症状消失，3例患者临床症状改善。无术后并发症及死亡发生，患者如期出院，随访3个月，无复发。结论神经内镜治疗分隔型慢性硬膜下血肿效果良好，而且可以避免术后血肿复发，是治疗CSDH安全、直观、微创的有效手段。

血肿；硬膜下；慢性；神经内镜

钻孔引流术是治疗慢性硬膜下血肿（CSDH）的标准方法，一般都可以取得满意的疗效，但分隔型血肿采用传统引流术效果差，复发率高。我院自2007年2月至2013年11月采用神经内镜行钻孔引流术治疗分隔型CSDH 58例，取得良好效果，报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料：本组病例共58例，男27例，女31例，年龄45～78岁，平均年龄67岁。其中45例有明确头部外伤史，13例没有明确头部外伤史。病程3周～3个月，平均2.4个月。临床症状主要为慢性头痛头晕、反应迟缓、语言不清，肢体活动障碍。9例在CT检查前误诊为老年痴呆。

1.2影像学表现：所有患者均行CT平扫或增强扫描，显示颅骨内板下半月形等密度、高密度或混杂密度占位影并有分隔。病变侧脑室不同程度受压变形，中线结构不同程度移位。其中27例行MR检查，显示T1加权像高信号并有明显分隔。

1.3手术方法及术后处理：本组病例采用静脉全麻或局麻。根据CT片定位做长约3 cm直切口，切开头皮至骨膜，沿血肿长轴在血肿边缘行颅骨钻孔，电凝后“十”字切开硬膜，黑褐色血性液流出后，清除局部血肿包膜。将0°神经内镜通过钻孔处插入血肿腔内，将生理盐水通过输液器和内镜冲洗通道相连，边冲洗边观察血肿腔的情况，见血肿腔内有稠厚的蛛网膜，新生血管及散在的血凝块，深方的脑组织呈淡黄色，表面有蛛网膜覆盖。首先清除较大的血凝块，然后用显微剪、活检钳分解所有纤维间隔，沟通血肿各分腔。反复用生理盐水冲洗积血至清亮，操作中注意保护蛛网膜，避免血液进入蛛网膜下腔。对于微小渗血可以反复冲洗，活动性出血以双极电凝止血。在内镜下将10号引流管放至血肿腔内，经另一切口引出固定。术后引流24～72 h，复查CT见血肿腔缩小，引流液减少、变淡色即拔除引流管。

2　结 果

本组均取得满意疗效。55例患者术前症状消失，3例患者临床症状明显改善。CT示血肿全部消失者49例，占84.5%；CT示血肿大部分消失，仅留少量硬膜下积液者9例，占15.5%。所有患者如期出院，平均住院日10 d。所有患者均在术后随访3个月，复查颅脑CT，均无血肿复发情况.所有患者均无感染、张力性气颅、癫痫、迟发性颅内出血等并发症发生。

3　讨 论

CSDH是神经外科的常见疾病，尤其多见于脑萎缩的老年人，年发病率（1.72～16.3）/10万人［1］。目前认为其病因为头部外伤导致桥静脉破裂慢性出血，血肿形成后由于其高渗透性及纤维蛋白产物增多使纤溶系统亢进，血肿内膜缓慢持续出血导致血肿不断扩大。钻孔引流术操作简单、疗效可靠，是当前CSDH治疗的首选方法［2］。但临床应用中我们发现传统的血肿引流术存在一定缺点：①由于骨孔较小，对血肿腔内的直视性差而使血肿腔冲洗不彻底，遗留死角处血凝块等物致血肿复发或由于盲目向血肿腔探查致脑挫裂伤而引起癫痫、急性硬膜下血肿、脑脊液漏、神经功能缺失等；②对于分隔型多房性血肿不能打通血肿分隔导致不能彻底引流，手术失败。③术中发现有活动性出血，也只能反复冲洗，被动等待，而不能进行电凝止血等主动性操作。传统钻孔引流术的缺点在分隔型血肿的治疗中尤为明显。分隔型慢性硬膜下血肿腔内有假膜形成，使血肿腔分隔成多个分腔，单纯钻孔引流常难以使各个分腔内的血肿液冲洗引流彻底，从而导致患者术后症状恢复不理想，术后容易复发［3］。以往对于这种分隔型CSDH，如行血肿引流效果不佳，通常采用全麻下开颅手术清除血肿。但这种手术方式创伤大，有相当部分病例术后出现脑组织损伤、脑水肿、颅内血肿、颅内感染等严重并发症。另外部分老年患者或合并严重脏器病变的患者不能耐受全麻开颅手术。

内镜下钻孔引流术可以很好地弥补传统手术的缺点。神经内镜具有极佳的照明度，可高倍放大，具备观察死角的能力。术中在内镜视野下可以清晰地分辨血肿包膜以及分隔的形态及质地。可以观察到各组桥静脉走行。可在直视下行分隔造瘘术，避免盲目造瘘引起的桥静脉撕裂出血。术中可直视下彻底清除残留血肿，清除血肿内纤维壁，打通各个分隔腔，彻底洗净血肿腔内纤维蛋白降解产物［4］。最大限度地减少引流管对蛛网膜和血管的损伤，减少术后癫痫等并发症。通过本组病例我们总结CSDH手术的经验：①手术时钻孔部位选在血肿腔的最高位，血肿清除完毕后注满生理盐水，排空颅内气体，引流袋位置高于血肿腔，术后空气不易进入血肿腔，避免了张力性气颅。拔除引流管时使钻孔部位处于高位，避免颅内积气。②颅骨钻孔后应使用棉片部分堵塞骨孔，使血肿液缓慢流出，避免血肿液流出后脑组织快速复位导致脑血管损伤而出血，或血肿引流后受压脑组织血流量突然升高，血管功能失调导致出血。③要在内镜直视下将血肿液彻底清除，包括边角处的血肿块。对于血肿腔内的纤维索和分隔尽量清除。血肿腔内反复冲洗，尽量冲净血肿腔内的残液，减少因渗透压因素导致的复发。对于活动性的出血，给予应用点式双极电凝止血［5］。④术中注意保护蛛网膜，尽量避免血肿腔和蛛网膜下腔沟通。术中避免冲洗水流过急，以免蛛网膜撕裂形成手术后硬膜下积液。内镜手术也有一定缺点：①内镜视野为二维图像，缺乏立体感，术者对于病变部位的距离和大小辨识精度较差，需要术者具有一定的内镜操作技巧；②内镜镜头在术中容易起雾或污染，需要反复冲洗或擦拭，这会影响手术的连贯性，并延长手术时间。③硬式内镜工作通道狭小，血肿量较多或血肿机化质地较硬时内镜操作耗时过长，有可能导致副损伤。所以内镜手术对术者要求较高，术者应该加强对内镜下操作的学习，通过练习不断提高手术技巧及手眼协调能力，以减少副损伤并获得更好的疗效。总之，神经内镜钻孔引流术可扩大手术视野，明显提高疗效，降低术后并发症的发生率和复发率，对于分隔型的CSDH应作为首选的治疗方法。

［1］Kurokawa Y，Ishizaki E，Inaba K，et al.Bilateral chronic subdural hematoma cases showing rapid and progressive aggravation［J］. Surg Neurol，2005，64（5）:444-449.

［2］Stanisic M，Lund-Johansen M，Mahesparan R.Treatment of chronic subdural hematoma by burr-hole craniostomy in adults: influence of some factors on postoperative recurrence［J］.Acta Neurochir，2005，147（12）:1249-1257.

［3］Muzii VF，Bistazzoni S，Zalaffi A，et al.Chronic subdural hematoma: comparison of two surgical techniques.Preliminary results of a prospective randomized study［J］.Neurosurg Sci，2005，49（2）:41-46.

［4］Rocchi G，Caroli E，Salvati M，et al.Membranectomy in organized chronic subdural hematomas:indications and technical notes［J］. Surg Neurol，2007，67（4）:374-380.

［5］董军，周光华，黄强.神经内镜手术治疗慢性硬膜下血肿的探讨［J］.中华神经外科杂志，2008，24（3）:189.

R651.1；R743

B

1671-8194（2015）23-0060-02