苏彩霞　陈美羡

（1 厦门市海沧医院病案科，福建 厦门 361026；2 厦门大学附属第一医院，福建 厦门 361003）

提高病案管理质量的有力措施

苏彩霞1陈美羡2

（1 厦门市海沧医院病案科，福建 厦门 361026；2 厦门大学附属第一医院，福建 厦门 361003）

病案管理；建立健全制度；措施

病案是医务人员记录患者疾病诊疗过程的档案，它客观地，完整地，连续地记录了患者的病情变化及诊治经过，是临床进行科学合理诊断治疗的基础资料，也是按照一定要求集中保管的医学科学档案资料。以医疗信息的收集、整理、装订、分析、归档、保管和检索为主要内容的病案是现代医院管理的一个重要组成部分，并起着举足轻重的作用，从医学方面的学术研究，科技交流，到医院的行政管理，法律纠纷，医疗保险，医保无不依赖于医院的病案管理工作。

1　建立健全规章制度

1.1按照《卫生法》、《档案法》、《医疗事故处理条例》的有关规定，制定一系列适合本单位的病案收集制度、病案装订制度、病案归档制度（包括归档范围，归档时间，归档病案质量要求，归档手续，归档双签名）、病案安全保管制度、病案借阅制度、复印制度、档案库房管理制度、病案管理人员职责、计算机工作制度等。

1.2建立一套病案的收集、登记、整理、检查、电脑入录、编码、分类、编目、索引、装订归档、保管、利用等工作的比较科学的工作程序和管理方法，使病案管理工作规范化，法制化。

2　严格规范病历书写

2.1病历是疾病治疗过程的历史记录，是医疗质量，技术水平，管理水平综合评价的依据。医院病案室要独立成科，要成立医疗质量管理领导小组和病案管理委员会，负责全院医疗质量检查，监督和处理病案管理工作，病案管理委员会定期检查、监督、指导病案工作，协助解决病案管理工作中遇到的难题。医院管理层要真抓实干，真正落实病案管理制度，保证病案管理有序进行。

2.2应责成医务科，质控科定期组织临床医师学习《病历书写规范》《病历评分标准》，并作为每年毕业生岗前培训的主要学习内容，并于每月组织一次病历质量检查，公布检查结果，并作为临床医师的考核指标之一，与当年科室的奖金，本人职称晋升挂钩，奖惩要分明。

2.3书写病历时要求临床医师要有高度负责的敬业精神，事实求是的工作态度，认真书写病历，客观、真实、及时、完整地记录各种医疗行为，以保证病历书写的科学性、完整性、规范性。

3　严把病案管理各环节，保证病案的完整性、准确性、系统性、安全性

3.1病案是科技档案的一个种类，科技档案工作基本原则要求必须维护科技档案的完整、准确、系统、安全。

3.2根据实际情况，我院规定患者出院7 d内病历必须送交病案科，由科室护士长或病历负责人专人负责，双方必须认真核对签字。同时要求病案管理人员要分科室具体登记所收到的病历总数并与统计人员核对出院总数，不符合的科室，具体查出缺少哪一份病历，列出名单，及时催讨，保证每一份病历都送交到病案科，保证病案在数量上的完整性。

3.3病案管理人员还要仔细核对病案首页各栏，各种辅助检查单、手术记录单等是否填写完整、正确，如果发现不完整，不符合规定要求的，应给予退回或通知医务人员到病案科填补，更正。退回的病历应登记清楚，办理借阅手续。检查过程中还要注重检查主要诊断选择，主要诊断选择是否符合ICD-10的编码规则，如患者住肾内科，多囊肾，慢性肾脏功能不全5期，医师把多囊肾作为主要诊断是错误的，应该以慢性肾脏功能不全5期作为主要诊断。保证病案在质量上的完整性。

3.4病案管理人员要及时对于收集齐全的病案按照ICD-10的编码规则进行编目、分类、编制各种检索工具、输入电脑、整理、立卷、归档。做到每一个环节紧密衔接、井井有条。

4　做好病案信息资源的开发利用

4.1病案管理的目的之一是为了保证其信息资源的利用，使病案的作用得以发挥，实现病案的使用价值。病案作为医疗教学的示教病历，具有生动、具体、真实性；在交通事故、医疗事故纠纷案件的处理过程中，公安、检察、法院、保险等部门都把病案作为依法判决的原始凭证；在户籍管理过程，病案作为出生、死亡等的证据，为公民入户、注销户口提供依据。

4.2病案管理人员应该增强服务意识，变被动服务为主动服务，主动了解医院的各种信息需求，严格按照病案借阅制度、复印制度，主动提供病案信息服务，充分开发利用病案信息资源。

5　对病案管理人员提出新的要求

5.1具备良好的医学知识。病案管理人员必须掌握解剖、生理、病理、药学、基础医学、临床医学等方面的知识。

5.2掌握国际疾病分类ICD-10、手术分类ICD-9-CM-3基础知识及操作。熟悉国际疾病分类ICD-10三大卷、手术分类ICD-9-CM-3每一卷的内容，结构，编排方法。国际疾病分类22章节每一个章节的疾病分布情况，每一章节的编码规则，分类原则。熟练国际疾病分类的编码操作，首先确定主导词，其次在卷三中查找，再到卷一中核对。对于肿瘤的编码操作，首先要根据病理结果的组织形态学及动态编肿瘤形态码，卷一核对形态码，再到肿瘤表中（卷三的1364页）查找肿瘤的部位编码，再到卷一中核对部位编码。如：肺腺癌C34.901 M8140/3。日常工作中要多查找多积累多总结，熟练各种疾病名称的主导词，如：蓝趾综合征主导词栓塞，前臂拇指屈肌断裂主导词损伤，肺泡结扎术主导词折叠等等。在编码过程中必须阅读病历，包括出院记录，入院记录、病程记录、手术记录、病理报告单、化验单等，杜绝只看首页就编码的坏毛病，提高编码的准确性。

5.3掌握计算机知识并熟练操作。病案管理人员必须掌握计算机基础知识，熟练操作本院计算机病案统计软件，包括首页数据校对、传送、编码审核、综合查询、系统维护、系统权限设置等。要求病案管理人员计算机达到国家等级考试一级水平。

5.4病案管理人员要不断学习。病案管理人员必须是具备医学知识、病案管理知识、档案管理知识的复合性人才。因此，病案管理人员应该加强学习，必须参加中国医院协会病案管理专业委员会主办的国际疾病分类与手术分类编码技能水平考试，取得证书，并完成每年的继续教育学分，还应参加权威机构开办的病案管理专业、医学信息管理专业的函授、网络学习，通过不断学习，找出病案管理质量中存在的问题，并对其原因进行分析、改正，不断提高病案管理质量。

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1671-8194（2015）20-0291-01