徐 炯　李金秋

（1 白城中心医院，吉林 白城 137000；2 吉林大学第二医院，吉林 长春 130041）

缬沙坦联合比索洛尔治疗慢性心力衰竭效果的临床观察

徐 炯1李金秋2

（1 白城中心医院，吉林 白城 137000；2 吉林大学第二医院，吉林 长春 130041）

缬沙坦；比索洛尔；慢性心力衰竭

心力衰竭是由于心脏舒缩功能障碍或心脏负荷增加而导致的一组临床综合征，表现为全身器官和组织血流灌注不足，并出现肺循环和（或）体循环淤血。其中的慢性心力衰竭（CHF）是常见的严重危害身体健康的一种类型，左心衰竭以肺循环淤血和排出量降低为主要表现，右心衰竭以体循环衰竭为主要表现，并存者为全心衰竭，人群患病率水平较高，约占人口总数的0.9%。该病是大多数心血管疾病的最终归宿，也是最主要的死亡原因。笔者在常规治疗的基础上加用缬沙坦和比索洛尔联合治疗慢性心力衰竭患者，获得了较为满意的效果。现将结果报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料：选择笔者经治的120例慢性心力衰竭患者为研究对象，所有病例均排除急性心肌炎、急性心肌梗死、肝肾功能不全、双肾功脉狭窄等疾病。患者中，男性83例，女性37例；年龄41～85岁，平均（中位）年龄62岁；从发病病因看，65例为冠心病，42例为扩张型心肌病，13例为高血压心脏病；按纽约心脏病学会（NYHA）心功能分级标准，26例为心功能Ⅱ级，49例为心功能Ⅲ级，45例为心功能Ⅳ级。按照随机化原则将患者分为对照组和治疗组，每组60例。两组患者的性别组成、平均年龄、发病原因和心功能分级构成、病情等影响研究结果因素之间的差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2治疗方法：对照组患者给予休息、限盐，每天一次性口服20 mg/d速尿，20 mg/d安体舒通，0.125～0.25 mg/d地高辛；口服20 mg单硝酸异山梨醇酯，每天2次。

治疗组在对照组的基础上加用40～80 mg/d缬沙坦，比索洛尔从剂量1.25 mg开始，每天1次。如能耐受，1周后增加到每天2.5 mg，以后每周增加1次量，直到每天服用剂量达到5～10 mg。凡用药后心力衰竭加重或静息时心率在55次/分以下时，将比索洛尔减量；若血压在90/60 mm Hg以下，将缬沙坦减量，药物剂量用到心率控制在55～65次/分，血压在90/60 mm Hg以上。患者对药物的耐受具有个体差异，以患者能耐受，血压在90/60 mmHg以上，心率在55～65次/分为宜。两组疗程均为12周。

1.3观察指标和疗效判定标准：在用药前及用药后，两组患者均测定下列指标。①心力衰竭的变化：临床疗效判定标准以心功能改善2级为显效，改善1级为有效，不足1级或心力衰竭加重为无效。②彩色超声多普勒心动图检查：观察治疗前后左室舒张末期内经（LVDd）和左室射血分数（LVEF）值的变化。

1.4统计方法：心力衰竭疗效的计算总有效率，采用秩和检验比较两组患者疗效之间的差异是否具有统计学意义。LVDd和LVEF以（均数±标准差）表示，采用t检验比较治疗前后和组间之间的差异是否具有统计学意义。

2　结 果

2.1两组患者疗效的比较：疗程结束后，按照疗效判定标准，治疗组60例患者中，33例符合显效标准，23例符合有效标准，4例符合无效标准，总有效率为93.33%。对照组60例患者中，18例符合显效标准，19例符合有效标准，23例符合无效标准，总有效率为61.67%。秩和检验表明，两组疗效之间的差异具有高度统计学意义（Zc=3.80，P＜0.01），治疗组显著优于对照组。

2.2两组患者治疗前后LVEF、LVDd的比较：经观察，治疗组60例患者治疗前LVEF为（35.8±10.2）%，治疗后为（46.4±9.7）%；治疗前LVDd为（65.7±10.1）mm，治疗后为（52.5±9.8）mm。对照组60例患者治疗前LVEF为（35.6±10.5）%，治疗后为（42.4±9.4）%；治疗前LVDd为（65.2±10.3）mm，治疗后为（57.9±9.9）mm。

假设检验表明，两组治疗前LVEF和LVDd之间的差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后两组LVEF和LVDd之间的差异均有高度统计学意义（P＜0.01），治疗组LVEF明显高于对照组，治疗组LVDd明显低于对照组。

3　讨 论

慢性心力衰竭是指持续存在的心力衰竭状态，可以稳定、恶化或失代偿。大多数患者有心脏病病史，针对病因治疗将显著改善心力衰竭预后。冠心病、高血压和老年性退行性心瓣膜病是老年心力衰竭患者的主要病因，风湿性心瓣膜病、扩张型心肌病、急性重症心肌炎等病是年轻者心力衰竭的主要原因。收缩性心力衰竭常见病因为冠心病，积极重建血运可防止心力衰竭的发展和恶化；舒张性（或射血分数正常）心力衰竭常见病因为高血压，控制血压极其重要，否则心力衰竭进展迅速，也可诱发急性心力衰竭。

慢性心力衰竭患者的心肌收缩力减弱，心腔扩大，心功能呈现进行性下降，且其生活质量逐渐恶化。因此，临床治疗的目的在于改善心功能，提高生活质量，降低病死率，延长患者生命。

现代医学研究业已证明，心力衰竭的发生和发展的基本机制是心室重塑，是由于复杂的分子和细胞机制导致心肌结构、功能和表型的变化。当神经激素内分泌被激活后，以交感神经的过度兴奋为主要表现，激活了肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAS），过度分泌儿茶酚胺和去甲肾上腺素，促进心室重塑，造成心脏扩大，心功能恶化，又进一步激活神经内分泌细胞因子等，形成恶性循环。心肌重塑包括心肌细胞凋亡或肥大，胚胎基因和蛋白质的再表达，心肌细胞外基质的表达发生变化，从而增加心肌质量、心室容积和心室横径（呈球形）。

因此，治疗心力衰竭的关键是阻断神经内分泌系统的过度激活，阻断心肌重塑。在改善短期血液动力学的同时，注重长期的修复性策略，目的是改善症状，提高生活质量，防止和延缓心肌重构发展，降低心力衰竭的病死率和住院率。

血管紧张转换酶抑制剂（ACEI）、β受体阻滞剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、醛固酮受体拮抗剂为改善心肌重塑的神经内分泌拮抗剂。其中，ACEI用于慢性心力衰竭治疗可出现咳嗽这一不良反应，不能耐受的患者大约为20%，而应用ARB治疗患者的耐受性较好，还可改善CHF的症状，降低病死率、病残率和再住院率。缬沙坦属ARB，为特异的非肽类AngⅡ受体拮抗剂，对AngⅡ1受体的亲和力要强于AngⅡ2受体，可见应用缬沙坦治疗心力衰竭能产生稳定、长期的效果，AngⅡ1受体被阻止后，抑制了AngⅡ收缩血管与刺激肾上腺素释放醛固酮的作用，致使血压降低，可通过减轻心脏的后负荷治疗充血性心力衰竭［1］。同时缬沙坦阻滞AngⅡ的促心血管细胞增殖肥大作用，能防治心血管重构，有利于提高心力衰竭的治疗效果，总有效率能达98%［2］。另外，ARB类药物在重要靶器官保护作用等效应要优于ACEI，且几乎没有不良反应，因此，临床越来越多地选择ARB类药物作为一线用药［3］。周京敏等研究证实［4］，ARB和ACEI治疗心力衰竭效果差异无统计学意义，而且患者对ARB的耐受性更好。

比索洛尔是β受体阻滞剂，有证据提示50%的慢性心力衰竭患者的死亡是因心室颤动导致的猝死。β受体阻滞剂可通过阻断β受体，抑制快速心律失常，延长房室结不应期，减慢传导速度从而提高室颤阈值，防止室速室颤的发生。拮抗交感神经的过度兴奋，从而阻断导致心力衰竭不断加重的恶性循环，发挥对衰竭心肌的保护作用，其作用机制为：①阻断或减少儿茶酚胺的生成，减慢心率恢复心肌能量平衡；②改善舒张功能；③减轻钙超负荷；④抑制过度激活的交感神经系统及肾素血管紧张素系统；⑤提高心肌细胞β受体密度，从而恢复交感神经对衰竭心脏的支持作用，阻断恶性循环；⑥在一定程度上逆转心肌重构，使心肌恢复正常功能。

在药物治疗的同时，还应做好疾病预防的健康教育工作，有助于提高患者治疗的依从性。主要内容包括：①了解治疗目的和目标，定期复诊，遵医嘱用药。②了解心力衰竭基本知识，出现体质量快速增加、下肢水肿再现或加重、疲乏加重、运动耐受性降低、心率加快（静息增加≥15～20次/分）或过缓（≤55次/分）、血压降低或增高（＞130/80 mm Hg）、心律不齐等，及时就诊。③掌握包括利尿剂在内的基本药物使用方法，根据病情调整剂量。④每日测体质量并作记录，限盐、限水（每日液体＜2 L）、限酒、戒烟。心肌病应戒酒。避免过度劳累和体力活动、情绪激动和精神紧张等应激状态。适可当运动，每周坚持5～6 d，每天步行30 min，并逐步加量。避免各种感染。禁止滥用药物，如非甾体抗炎药、激素、抗心律失常药物等。

两类药物联合应用，可充分抑制CHF患者神经内分泌的过度激活，提高了疗效。本研究证明应用缬沙坦和比索洛尔治疗后，患者的心功能得到了明显改善，还避免应用ACEI后出现的咳嗽、粒细胞减少等不良反应，容易被患者所接受，并长期坚持用药，不仅能改善患者的症状，还能延长寿命，降低了病死率和再住院率。ARB良好的患者耐受性将使它在CHF的治疗中发挥越来越大的作用。

［1］王红梅.缬沙坦治疗慢性心力衰竭的临床疗效观察［J］.上海医药2012，33（11）:26-27.

［2］张传海.缬沙坦治疗慢性充血性心力衰竭［J］.中国实用医刊，2008，35（18）:35-36.

［3］郑晓丽.缬沙坦治疗慢性心竭观察［J］.临床军医杂志，2010，38（4）: 562.

［4］周京敏，蔡廼绳.血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂在慢性心力衰竭治疗中的新地位［J］.中华心血管病杂志，2007，35（4）:381-384.

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1671-8194（2015）20-0082-02