缪小兵　卢弘栩　戴永平

经导管动脉栓塞治疗骨盆骨折合并活动性出血疗效分析

缪小兵卢弘栩戴永平

目的 总结经导管动脉栓塞（TAE）治疗骨盆骨折合并活动性出血的疗效。方法 分析12例骨盆骨折合并活动性出血患者，经保守治疗无效，行单侧或双侧髂内动脉造影，明确出血部位后，经导管用明胶海绵颗粒栓塞。结果 12例出血停止，休克症状消失，血压稳定上升，无一例死亡。结论 经导管栓塞髂内动脉或其分支治疗骨盆骨折合并活动性出血，快速有效，创伤小，并发症少。

骨盆骨折 活动性出血 动脉栓塞术

骨盆骨折系高能量损伤，出血量大，常合并失血性休克，病死率高。严重休克是骨盆骨折死亡的主要原因。骨盆骨折的出血有动脉、静脉和松质骨髓腔三种来源。通过外固定支架固定及止血、输血、补液等保守治疗，可以较好的解决静脉出血控制的问题，但合并活动性出血时，效果不佳，血压不能维持，病死率高。本院对骨盆骨折合并活动性出血的患者，常规保守治疗同时，采用经导管栓塞出血动脉（TAE），疗效满意，报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 本院自2010年5月至2014年5月共收治12例外伤性骨盆骨折合并活动性出血患者，男10例，女2例；年龄 18～60岁，平均 34岁。交通事故6例、重物砸伤4例、高处坠落2例。按照Young-Burgess分类，LCⅠ型1例、LCⅡ型1例、APCⅠ型1例、APCⅡ 型6例、APCⅢ 型2例、VS型1例。术前血压为（40～90） /（0～60）mmHg （1mmHg =0.133kPa）。急诊行动脉造影显示髂内动脉或其分支动脉出血，其中髂内动脉主干2例，臀上动脉6例，髂腰动脉1例，闭孔动脉3例，再行单侧和 （或）双侧髂内动脉主干或分支栓塞术。

1.2手术过程 取仰卧位，常规消毒铺巾，采用改良插管技术，局部麻醉下一侧或双侧股动脉穿刺，置入5F导管鞘，经鞘插入Cobra导管，行髂内动脉插管或造影，怀疑造影剂从血管外溢，则需进一步行分支动脉选择性造影，明确出血部位后，微导管超选至出血动脉，用明胶海绵颗粒（2mm×2mm×2mm）栓塞，C臂X线机透视下观察造影状态，尽量勿栓塞不需栓塞的血管，直至造影剂血管外泄现象消失，出血血管血流停止时，表示栓塞术成功。再次造影未见造影剂外溢，明确无侧支循环出血，退出导管。

1.3术后处理 穿刺部位常规沙袋压迫止血24h，24h后解除压迫，下肢肌肉舒缩运动。

2　结果

本组12例行TAE患者，术后休克均得到有效控制，血压回升至正常，补液量明显减少。无一例患者死亡。为进一步手术治疗骨盆骨折提供了条件。术后随访2个月，12例患者未出现臀部剧烈疼痛或臀肌坏死、阳萎等并发症。

3　讨论

严重骨盆骨折治疗十分棘手，病死率高，尤其是伴有血流动力学不稳定的骨盆骨折患者病死率可达40%～60%［1］，有效及时的止血是抢救患者生命的关键，同时为下一步治疗特别是手术治疗提供条件。

以往认为骨盆骨折出血主要为骨盆骨折断端渗血，骶前静脉丛出血，软组织出血，静脉血管损伤出血。目前认为骨盆骨折后大量出血主要是伤及了髂内动脉及其分支所致［2］。及时有效控制出血、纠正休克是降低病死率的关键。

骨盆骨折活动性出血常用治疗方法：（1）纱布填塞：纱布填塞常规气管插管全麻下进行，常规选择耻骨联合上方切口及髂腹股沟切口，将填塞物（无菌纱布）填塞于腹膜外间隙，填塞物直接压迫髂内动脉分支及骶前静脉丛，缝合切口皮肤，纱布常规24～48h内取出或更换。纱布填塞全麻下进行，对心肺功能有一定要求，同时全麻后可能导致血流动力学进一步不稳定。开腹手术有损伤腹部盆腔脏器及腹膜可能，创伤大，有感染风险。（2）髂内动脉结扎：该方法技术难度大、创伤大、成功率低（＜42%）［3］，有损伤盆腔脏器可能，髂内动脉分壁支和脏支，壁支分为髂腰动脉、骶外侧动脉、臀上动脉、臀下动脉、闭孔动脉。脏支包括膀胱上动脉、膀胱下动脉、子宫动脉、脐动脉、直肠下动脉以及阴部内动脉等。骶正中动脉亦分布于盆部。结扎髂内动脉后对髂内动脉供血的肌肉和脏器有一定影响，同时因髂内动脉侧支循环丰富，单纯结扎髂内动脉主干，止血效果不佳，同时手术打开腹膜后间隙，解除腹膜对血肿压迫填塞作用，会导致进一步出血。直接的外科手术干预和修复骨盆骨折相关的血管以控制出血并非常规处理。90%的病例为静脉出血，由于侧支循环的存在，手术探查无意义［4］。

在排除胸、腹部脏器损伤后行血管造影，可以明确诊断和出血部位，然后行出血动脉栓塞术可迅速有效的止血，且安全、创伤小、患者痛苦少。对合并活动性出血的患者，原则上血管造影越早进行越好。目前公认的血管造影指征：（1）腹腔穿刺阴性，排除腹腔内出血。（2）24h内输血＞4U。48h内输血＞6U。（3）CT或开腹时发现巨大腹膜后血肿。应当注意栓塞只对直径＜3mm的血管有效［5］。本科根据实际情况总结以下几点：（1）8～10h输血量＞2000ml血压不能维持稳定，持续性下降。（2）伤后腹膜血肿、腰背部血肿迅速增大。（3）骨折整复后足背动脉搏动弱。（4）红细胞、血红蛋白、红细胞压积持续性下降。（5）出入量统计入量比出量＞3000ml，仍然少尿甚至无尿。以上5条中有任何一条存在，均应行血管造影，当动脉造影发现造影剂血管外溢现象时，立即做TAE。在行造影治疗前维持患者生命体征相对稳定很重要，必要时介入呼吸机维持状态。另外对部分通过保守治疗后血压暂时稳定的患者，不能排除活动性出血可能，需密切观察，综合其他指标考虑，防止错过介入最佳时机。

TAE有如下优点：（1）局麻下即可进行：不需行全麻，对患者心肺功能要求低，麻醉后并发症少。（2）创伤小，仅股动脉穿刺处有小创口，相对于纱布填塞及髂内动脉结扎，不需开腹且损伤腹盆腔脏器及腹膜风险低，感染风险低，本科12例行TAE患者，无一例发生感染，恢复快。（3）疗效确切：本组12例行TAE的患者，术后休克均得到有效控制，血流动力学稳定，无一例死亡。（4）选择性强：相对于髂内动脉主干结扎，TAE可以先明确具体出血动脉，再行栓塞。如果是髂内动脉分支出血，可以仅栓塞出血动脉，保留髂内动脉其他分支通畅，并发症少。

综上所述，经导管栓塞髂内动脉或其分支治疗骨盆骨折合并活动性出血，快速有效，创伤小，并发症少。

1Suzuki T，Smith WR，Moore EE.Pelvic packing or angiography：competitive or complementary.Injury，2009，40（4）：343～353.

2Lankford A，Senkowski CK.Bilaterai External Iliac Artery Dissections after Pelvic Fracture：Case Report.J Trauma，1999，47（4）：784～786.

3Jara quemada JM.Surgical training in selective pelvic arterial ligation or use of embolization only.AM J Obstet Gyne col，2008，182（1）：252.

4Robert R.Simon，Scott C.Sherman，Steven J.Koenigsknecht，戴国锋（译）.急诊骨科学.第5版.北京：人民军医出版社，2012.244～245.

5胥少汀，葛宝丰，徐印坎，等，实用骨科学.第4版.北京：人民军医出版社，2012.890～891.

226500 江苏省如皋市人民医院