于艳丽，黄家中，李悦，于彤彤，刘兴利，庞文跃，孙志军，孙兆青

（中国医科大学附属盛京医院心内科，沈阳110004）

40岁以下青年急性心肌梗死患者临床特点分析

于艳丽，黄家中，李悦，于彤彤，刘兴利，庞文跃，孙志军，孙兆青

（中国医科大学附属盛京医院心内科，沈阳110004）

ClinicalCharacteristics Analysisof Acute MyocardialInfarction in Patientsunderthe Age of40

通过病例对照的方法，对比青年人与老年人急性心肌梗死患者临床特点，分析青年急性心肌梗死发病的影响因素，探讨预防青年急性心肌梗死的方法。

急性心肌梗死；青年；危险因素；冠脉造影

近几年来，随着人们生活水平的提高，我国急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）的发病率一直呈明显上升趋势，已接近国际上的平均水平，且有年轻化趋势［1］。青年人已经成为冠心病易发人群，其发生与不良生活方式和饮食习惯密切相关，如暴饮暴食、酗酒、吸烟，高脂肪摄入，肥胖，体力活动不足等［2］。而对于老年人，高血压、糖尿病等慢性疾病是其患心肌梗死的主要危险因素，但目前的研究结果尚不一致。本研究针对青年人AMI（年龄＜40岁）的患病危险因素、临床特征、冠脉病变特点等进行探索，通过与老年人急性心肌梗死特点的对比，增加人们对该人群临床特点的认识，为青年人心肌梗死的预防提供依据。

1 材料与方法

1.1 研究对象

收集2009年1月至2012年12月于我院心内科住院治疗，且诊断为AMI的有完整病例资料的患者共290人，依据年龄分为青年组和老年组，将年龄≤40岁的AMI患者定义为青年组，年龄在60～75岁之间的定义为老年组。

排除标准：（1）心绞痛、心肌炎、心肌病、急性心包炎、急性肺动脉栓塞、主动脉夹层等误诊为心肌梗死的疾病；（2）冠状动脉畸形、多发大动脉炎、川崎病等其他冠状动脉粥样硬化导致AMI；具备上述其中任何1条均不可入选。

1.2 诊断标准

AMI的诊断符合2010年中华医学会心血管分会制定的《急性心肌梗死的诊断治疗指南》［3］，必须至少具备下列3条标准中的2条：（1）缺血性胸痛的临床病史；（2）心电图的动态演变；（3）心肌坏死的血清心肌标志物浓度的动态改变。

急性非ST段抬高性心肌梗死（acute non ST segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）：参照2000年欧美心脏病协会对AMI的最新定义［4］：肌钙蛋白Ⅰ水平于症状发作24 h内典型升高（超过参考对照组的99上线），并要求在冠状动脉造影前血肌酸激酶及其同工酶水平高于正常上线2倍，至少伴下列情况之一：（1）心肌缺血症状（活动或静止时出现的胸痛，上腹部、肩部、腕部或下颌部不适疼痛或胸闷等）；（2）18导联心电图未见ST段抬高。

心功能不全：根据纽约心脏病协会（New York heart disease association，NYHA）对心功能不全分级，本研究规定以心功能不全Ⅲ级及Ⅳ级入选。

心源性休克：（1）收缩压＜90 mmHg（1 mmHg= 0.133 3 kPa）或收缩压下降超过30%以上；（2）有明显重要脏器灌注不足，表现为面色苍白、四肢厥冷、少尿或无尿、意识改变。

1.3 临床数据的收集

临床指标：性别、年龄、吸烟史、冠心病阳性家族史、高血压、糖尿病、高脂血症、前驱症状、典型胸痛、是否急诊手术、梗死部位。生化指标：高密度脂蛋白（high density lipoprotein，HDL）、低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL）、总胆固醇（total cholesterol，TC）、甘油三酯（triglyceride，TG）、肌酐、尿酸、尿素氮、胱抑素、空腹血糖等。

典型胸痛：发作时是否有胸部压榨性疼痛、紧缩性或窒息性疼痛。前驱症状：是否有胸闷、气短，心悸，心前巴不适以及其他部位疼痛。冠心病阳性家族史：早发家族史指患者一级亲属中男性发病早于55岁，女性早于65岁或有心肌梗死或冠状动脉造影确诊为冠心病。

冠状动脉造影观察指标：（1）根据冠状动脉病变受累部位分为左主干，左前降支（left anterior descending，LAD）、左回旋支（left circumflex coronary artery，LCX）、右冠状动脉（right coronary artery，RCA），大的分支血管分为对角支，钝缘支；（2）病变血管狭窄程度的判断：＜50%为轻度狭窄，50%～74%为中度，75%～99%为重度狭窄，100%为完全闭塞。（3）根据冠脉病变支数分为单支、双支、和3支。

1.4 统计学分析

计量资料采用x±s表示，两组间比较采用t检验；计数资料采χ2检验。危险因素与急性心肌梗死的相关性，采用二分类logistic回归分析法。全部数据采用SPSS17.0统计软件进行统计学分析。取P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组基线比较

最终入选290例患者，青年组126例，其中男性121例，女性5例，平均年龄（35.0±5.0）岁；老年组164例，其中男性135例，女性29例，平均年龄（65.0± 5.0）岁。在青年组AMI患者中，男性占96%，有7.94%的患者有冠心病阳性家族史，且大部分人有吸烟史；血脂相关检验指标提示高密度脂蛋白较老年组低，LDL、TC和TG均高于老年组，差异有统计学意义；血尿酸水平，青年组也明显高于老年组。

在老年组患者中，男性患者仍占较高的比率，在此组人群中，合并高血压比率高于青年组，合并糖尿病患者（23.8%），明显高于青年组（6.35%），在老年心肌梗死患者中，既往有脑血管病变的人群明显高于青年组（表1）。

2.2 危险因素分析

按组别设置因变量，老年组为对照组，入选10个临床常规冠心病危险因素为自变量，行二元Logistic回归分析，糖尿病、LDL及TG与青年组心肌梗死相关（表2）。

2.3 临床特点比较

2.3.1 临床症状：在青年组AMI中，出现前驱症状（胸闷、气短、心前区不适）的患者有92例，占73.0%，典型胸痛为82例（65.1%）；老年组主要以胸闷、气短为主，共135例，占82.3%，典型胸痛84例（50.9%），两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3.2 梗死类型：青年组出现前驱症状比率不及老年组，但典型胸痛明显高于老年组，且主要以ST段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction，STEMI）为主，为81.0%；从心电图判断心肌梗死部位前壁/前间壁和下后壁/右室所占比例相当，明显高于侧壁及高侧壁梗死，而老年组则以下后壁梗死多见（表3）。

2.3.3 血管病变特点：青年组入选的126例患者中，行冠脉造影有117例（92.9%），其中急诊行冠脉造影有64例（50.8%），老年组164例患者中133人行冠脉造影，占81.1%，急诊手术的77例（47.0%）。造影正常的青年组有8例（6.84%），老年组2例（1.50%）。

从造影结果看，青年组主要以单支病变为主，所占比例为60.7%，且主要累及LAD，占青年组所有病变血管的63.2%，其次为RCA和LCX（表4）。

2.4 疾病预后比较

青年组无论是心力衰竭还是心源性休克的发生率都较老年组低，住院期间死亡率青年组也要低于老年组（表5）。

3 讨论

本研究发现，与老年组相比，糖尿病和血脂异常是青年人发病的主要危险因素。糖尿病被视为冠心病的等危症，国内多省市多中心研究表明，空腹血糖超过7.17 mmol/L比低于6.11 mmol/L的心肌梗死患病率高1.16倍。糖尿病导致急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）发生机制：冠状动脉内不稳定斑块破裂出血，血栓形成，而糖尿病能引起凝血异常，（1）由于血糖升高和胰岛素升高，导致血小板凝集性增高；（2）纤维蛋白溶酶原激活物的抑制物增加；（3）纤维蛋白原浓度升高。2型糖尿病患者往往合并有肥胖，脂联素水平明显降低，而脂联素作为一种心脏保护蛋白［5］，可以增加一氧化氮的生物利用率［6］，保护血管，抑制内皮细胞和白细胞的黏附。使糖尿病成为冠心病的重要危险因素。

本研究中，青年组中既往明确有高血脂症患者5例（3.97%），老年组1例（0.61%），青年组有高脂血症史患者高于老年组。危险因素Logistic回归分析提示HDL、TG与青年组心肌梗死相关。HDL认为是保护性因素［7］，但是青年人由于饮食习惯为高脂肪、高蛋白，缺少运动，导致体内TG、TC、VDL升高，而HDL明显下降，加之青年人大多数吸烟，增加了血管内膜上的脂质沉着，导致心肌缺血，甚至心肌梗死。所以血脂异常是冠心病的独立危险因素［8］。

据文献记载，青年人AMI发病急，多无明显征兆［9］。本研究结果提示，在青年组126例AMI中，出现前驱症状（胸闷、气短、心前区不适）的患者有92例，仍然有73.0%的患者有前驱表现，出现突发典型胸痛为82例（65.1%），而老年组典型胸痛84例（50.9%），主要以胸闷、气短，心悸，心前区不适以及其他部位疼痛，例如肩背部疼痛，上肢酸痛、麻木，牙痛，偶以上腹部不适或疼痛，甚至恶心呕吐为首发症状。但仍有半数患者出现胸部疼痛，主要是由于缺血缺氧条件下，心肌内积聚过多的代谢产物、酸性物质、肽类物质及炎性因子［10］，刺激心脏植物神经产生疼痛感觉。青年人和老年人AMI比较［11］，青年人既往大多无心绞痛病史，无前驱表现多与冠脉痉挛或有不稳定斑块有关，突然间缺血加重，疼痛敏感，而老年人心梗多是慢性管腔狭窄，往往在冠脉缺血后有一个适应过程。

本研究发现青年组多以STEMI为主，与既往研究［12］一致，本研究中，青年组前壁及下后壁受累各占38.9%，累及侧壁较少3.17%，而在相关文献中，青年心肌梗死主要以前壁心肌梗死为主，其原因可能与研究样本量有关。在所有受累冠脉中，最易累及前降支（63.2%），与文献报道一致［13］。

本研究发现在青年组入选的126例患者中，行冠脉造影有117例（92.9%），其中急诊行冠脉造影的有64例（50.8%）。青年组与老年组双支病变分别为24例和40例（20.5%vs 30.1%，P＞0.05）；老年组3支病变（34.6%）较青年组（10.3%）多见。随着年龄的增长，老年人冠心病在相关危险因素的作用下，不稳定斑块逐渐形成，在诱因的刺激下斑块破裂，血栓形成，导致急性心肌梗死［14］。而青年人冠脉狭窄程度一般不严重，在劳累、大量吸烟、暴饮暴食、情绪紧张等诱因刺激下交感神经过度兴奋，突发的冠脉痉挛引起斑块破裂，血小板凝聚增强，继之血栓形成，导致急性心肌梗死［15］。

综上所述，青年人与老年人AMI相比有不同的临床特点。开展健康教育，普及冠心病危险因素的相关知识，控制高血压、糖尿病的发病率，培养健康生活方式，是青年人避免发生AMI的重要措施。

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（编辑 裘孝琦）

R541.4

A

0258-4646（2015）01-0077-04

辽宁省科技厅社会发展攻关计划（2011225020）

：于艳丽（1986-）女，医师，硕士.

孙兆青，E-mail：sunzq@sj-hospital.org

2014-08-04

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