钱卫 综述 潘灵辉 审校

作者单位：530021 南宁 广西医科大学附属肿瘤医院麻醉科

综述

癌性疼痛治疗现状分析

钱卫 综述 潘灵辉 审校

作者单位：530021 南宁 广西医科大学附属肿瘤医院麻醉科

癌症患者常伴有癌性疼痛（以下简称“癌痛”），严重影响其生活质量。本文就癌痛治疗现状及其影响因素作一综述，以期为临床癌痛治疗和管理提供参考。

癌症；癌痛；治疗

癌性疼痛（以下简称“癌痛”）是肿瘤患者最常见的症状之一，其定义为与实际或机体潜在的器官、组织损伤或类似损伤相关联的感觉和情绪体验［1］。WHO指出，约70%的癌症晚期患者出现明显疼痛，但只有部分患者得到合理的疼痛治疗［2，3］。我国仅有41%的恶性肿瘤患者得到合理的疼痛治疗，晚期癌症患者中仅25%得到有效缓解［4］。本文就癌痛治疗现状及其影响因素作一综述，以期为临床癌痛治疗和管理提供参考。

1 癌痛治疗现状

有研究［4］报道，我国恶性肿瘤患者癌痛发病率高达50%左右，其中约80%为肿瘤直接引起，10%为肿瘤治疗时引起，10%与肿瘤相关或无直接关联。癌痛治疗的相关指南及专家推荐意见对缓解癌痛已经得到普遍认可及广泛应用［5］，但仍有相当一部分患者未能得到及时、有效地治疗［6］。Antón等［7］对西班牙64个肿瘤内科的癌痛患者进行调查发现，约67%的患者对正在接受的癌痛治疗并不满意，近30%的患者表示对正在接受癌痛治疗的效果不满意。Greco等［8］对2007～2013年世界癌痛治疗情况进行了汇总和分析，并与1994～2013年进行对比分析。结果发现，2007年后的癌痛治疗不足逐年下降，其中社会经济水平和癌痛治疗机构的专业性是癌痛治疗的决定性因素，性别和年龄与癌痛治疗效果关系不大，但容易忽视对肿瘤早期或疼痛较轻的患者进行有效治疗。

我国现阶段的癌痛治疗已得到较大改善，WHO推荐使用人均吗啡消耗量作为衡量和评价国家或地区整体癌痛治疗的重要指标。2009年中国的医用吗啡人均消耗量为0.49 mg，是全球人均医用消耗量（5.85 mg）的1/12，而发达国家平均水平为30.55 mg［9］。由此可见我国医用吗啡总消耗量仍处于较低水平。一项［10］对北京地区11家医院的多中心癌痛状况调查显示，73.41%的患者因癌痛影响正常活动程度达中度或中度以上，其原因可能与疼痛控制不佳有关；对既往疼痛治疗的满意度进行调查，结果发现47.1%的患者认为一般，26.21%不满意，12.05%非常不满意。由此可见，我国的癌痛治疗状况不容乐观。

2 癌痛治疗不足的影响因素

2.1 与医护人员直接相关的因素

癌痛治疗是专业的疼痛亚学科领域［11，12］，其专家共识和临床指南对癌痛的规范化治疗具有重要的指导意义。WHO制定的癌痛治疗指南在全世界范围内已被广泛接受，但指南相关背景知识和证据未及时更新，可能导致医护人员对癌痛治疗的认识有所偏差或不足，从而影响其正确和规范执行。因此，癌痛的规范化治疗成为改善癌痛治疗现状亟需解决的首要问题。

2.1.1 疼痛程度评估不足 正确地评估疼痛程度是癌痛有效治疗的前提，如果评估不够准确、充分，往往导致癌痛控制不佳，进而导致患者对癌痛治疗丧失信心，影响治疗依从性。患者的自述是评估疼痛的“金标准”［13］，然而医护人员对疼痛的评估与患者自我评估往往存在偏差。郑莹等［14］对上海市76所医院1 415名医生进行调查发现，医护人员对疼痛强度的评估与患者自我感觉符合率仅为33%，54%的医护人员判断的疼痛程度比患者自我感觉轻一个等级以上。彭鹏等［15］对上海市106所医院1 982名医生进行癌痛治疗知识及治疗情况的问卷调查，18.9%的医师认为主管医师能准确判断患者的疼痛程度，2.8%则认为是患者家属。国外研究［16］显示，超过50%的护士低估了患者的疼痛程度。

2.1.2 癌痛管理知识储备不足 医护人员在癌痛管理体系中扮演重要角色［17］，既是癌痛治疗方案的制定者及实施者，又是癌痛知识的宣教者。Mika等［18］报道，医护人员癌痛管理知识的不足可直接导致患者病情得不到正确地评估与治疗，同时难以进行正确、合理的癌痛宣教及指导。多项研究［19，20］结果表明，医护人员癌痛管理知识和技能的欠缺是癌痛治疗效果不理想的主要障碍之一。一项［21］对中国4所三级甲等医院201名内科医师的调查显示，经过癌痛管理培训的医师对患者癌痛的管理明显优于未经过培训者。由此认为，医护人员癌痛管理知识是影响癌痛患者治疗的因素，对其进行相关培训尤为必要。

同时，医护人员对于阿片类药物成瘾的担心在一定程度上阻碍了癌痛规范化治疗的正确实施。虽然已经证实阿片类药物用于患者镇痛治疗导致成瘾性发生的可能性极其低微，同时卫生部2007年发布的《麻醉药品临床应用指导原则》中明确规定：“晚期癌症长期使用阿片类镇痛药（如吗啡）无极量限制，即应根据个体对吗啡等阿片类镇痛药的耐受程度决定用药剂量”。但在实际临床实践中，部分医护人员仍担心阿片类药物的成瘾性问题。赵继军等［22］对上海市三级甲等医院1 000名医护人员的调查显示，77.6%的医生和78.4%的护士担心患者对止痛药成瘾；对北京市医生的调查［7］也显示担心对阿片类药物“成瘾”是主要顾虑之一。研究表明［23,24］，真正规范的癌痛治疗均采用个体化的滴定疗法，并不会造成阿片类药物的滥用，是根据患者实际情况而采取适当剂量和给药方式，且将阿片类药物成瘾作为不良反应考虑在其中的综合治疗。综上认为，药物成瘾不是癌痛治疗的真正障碍，而是否进行规范化的癌痛治疗是这一问题的关键所在。

2.2 与患者相关的因素

癌痛患者对癌痛认知不足以及对阿片类药物不良反应和成瘾性的担心是癌痛治疗过程中的一大障碍［15］，严重影响患者的依从性。研究［25］显示，49.6%的癌痛治疗不足患者是由于担心镇痛药物引起不良反应而导致。另一项研究［23］表明，76%的患者认为镇痛药物会导致药物成瘾或依赖。Cohen等［26］对入院后的126名癌症患者连续监测48 h发现，在入院第一个24 h内，只有40.4%中到重度的癌痛患者得到有效的镇痛治疗，经分析后发现与患者对阿片类药物不良反应及成瘾性、病情进展及镇痛不能根治癌症等因素相关。

2.3 与管理制度相关的因素

国家政策法规及医疗机构对阿片类药物过于严格的管制在一定程度上阻碍了癌痛治疗的规范化。一些国家和地区为了避免毒麻药物滥用及犯罪而严格限制阿片类药物在临床上的应用，且各国严格限制阿片类药物的供应则导致药品不足，一些地区为避免阿片类药物滥用甚至没有吗啡和可待因［27］；此外，阿片类药物取药手续繁琐［28］，部分医生为免于被指责或者控诉滥用药物而有意识地规避使用阿片类药物等，致使患者得不到规范的疼痛治疗，导致治疗效果不满意。我国对麻醉性镇痛药物亦施行严格的管理政策，阿片类药物获得途径繁琐，对其总量和疗程亦严格限制。但恶性肿瘤作为一种慢性疾病，需要长期持续的规范治疗，部分患者因上述因素而改用非阿片类镇痛药物进行治疗，然而治疗效果并不确切，影响了癌痛治疗效果。

3 展望

疼痛控制是一个世界性难题，多种因素影响或导致癌痛治疗不足，需要医护人员、患者和社会等多方共同努力。首先加强医护人员对癌痛评估及治疗等相关知识仍是关键，卫生部关于创建癌痛规范化治疗示范病房的实施正是解决这一问题的有效举措。其次，加强对癌痛患者及其家属进行癌痛及其治疗的相关知识宣教，以增强对相关知识的理解和正确评估癌痛，减少对阿片类药物成瘾性的担忧，是提升癌痛控制效果的有益尝试。但如何对癌痛进行正确地评估、癌性疼痛的多模式治疗及个体化治疗方案、与麻醉性镇痛药物相关的法律法规等尚需进一步研究加以完善。

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［2015-04-13收稿］［2015-08-18修回］［编辑 江德吉］

R441.1、R971.2

A

1674-5671（2015）06-03

10.3969/j.issn.1674-5671.2015.06.17

广西科技攻关计划资助项目（2013BC26260）