曾琪李鸣凤综述 杨伟萍审校

作者单位：530021 南宁1广西医科大学附属肿瘤医院超声科；2广西医科大学研究生学院；5300003南宁 广西中医药大学第一附属医院

综述

超声造影在乳腺肿瘤诊断中的应用及进展

曾琪1，2李鸣凤3综述 杨伟萍1审校

作者单位：530021 南宁1广西医科大学附属肿瘤医院超声科；2广西医科大学研究生学院；5300003南宁 广西中医药大学第一附属医院

超声造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）是通过静脉注射造影剂来增加组织血管的对比度，实时动态显示组织器官和肿瘤微血管的形态、结构及分布特征，增加组织器官和病变显示，提高微细血管的检出率和肿瘤诊断的准确率。目前，CEUS已在乳腺肿瘤鉴别诊断、组织活检、新辅助化疗疗效评估、乳腺癌术后瘢痕与肿瘤复发等方面得到一定的应用。本文将对超声造影在乳腺肿瘤诊断中的应用及进展进行综述。

乳腺肿瘤；超声造影；应用；进展

近年来，乳腺癌发病率已经上升为中国女性肿瘤首位，据中国肿瘤登记中心发布的2013年报报告，2010年中国女性乳腺癌发病率为25.89/10万，位居首位；死亡率为6.56/10万，位居第4位［1］，因此早期发现、早期诊断及早期治疗是提高乳腺癌患者生存率和降低死亡率的有效措施。目前，临床上对乳腺肿瘤最常用的影像学检查方法为超声和钼靶X射线，但由于上述检查手段不能清晰显示肿瘤的形态特征及微血管，不能对肿瘤进行定量分析，故其在良恶性肿瘤的鉴别诊断上具有一定的局限性。超声造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）可通过静脉注射造影剂来增加组织血管的对比度，实时动态显示组织器官和肿瘤微血管的形态、结构及分布特征，增加组织器官和病变显示，提高微细血管的检出率和乳腺肿瘤诊断的准确率。本文就超声造影在乳腺肿瘤诊断中的应用及进展作一综述。

1 CEUS在鉴别乳腺良恶性肿瘤中的应用

恶性肿瘤的生长、侵袭和转移主要依靠新生血管，新生血管数目增多、基底膜不完整、走形迂曲不规则以及动静脉瘘形成是恶性肿瘤迅速生长的特征。传统彩色多普勒超声检查可显示肿瘤内及其周边直径≥200μm的滋养血管，但对低流速和低流量血管无法显示［2］，而且仪器及其调节参数也在一定程度上影响血管的显示，对乏血供的乳腺恶性肿瘤容易漏诊。CEUS可清晰显示肿瘤血管的形态学特征，微循环灌注及血流动力学，弥补二维超声显示不佳的缺陷，成为鉴别乳腺良恶性肿瘤的重要方法［3］。目前超声造影主要从造影增强扫描后的形态学特征、造影前后病灶大小比较及时间-强度曲线（time-intensity curve，TIC）定量参数三方面分析乳腺病变。

1.1 造影增强后的形态学特征

多数研究结果认为，肿瘤形态、边缘、周围血管或穿入血管、造影剂灌注模式、分布情况及充盈缺损等方面在乳腺良恶性病灶中有差异［4，5］。恶性病灶造影后图像特征表现为形态不规则，边缘呈放射状增强，周围见粗细不均、扭曲或穿入血管，造影剂向心性增强，分布不均匀，病灶内可见充盈缺损。良性病灶造影后则多表现为形态规则，边缘清晰，血管多分布于病灶周围，管腔粗细均匀，造影剂离心性增强，分布均匀。

1.2 造影前后的病灶大小

早期癌细胞可分泌大量的血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF），诱发生成大量新生血管，使肿瘤向周边组织浸润生长，因血管的形成往往早于肿瘤形态学改变，此时二维常规超声不能辨出异常。CEUS具有显示微小血管的优势，可显示肿瘤周围的新生血管，因此乳腺恶性肿瘤造影后的范围常较造影前增大，而良性肿瘤较少出现范围增大征象。昝星有等［6］对39例乳腺癌患者进行超声造影检查，将造影后显示的病灶最大直径与常规超声及病理测量的最大直径进行比较，结果发现造影后的病灶范围明显增大，CEUS能较准确地评估病灶大小，且与病理结果有良好的相关性。陈曼［7］通过病理对照发现恶性肿瘤边缘部位血管丰富，微血管紧密排列呈针刺状，彼此吻合成网，提示边缘部位是肿瘤细胞侵袭活跃的部位。因此，可通过CEUS显示乳腺癌病灶周边微小血管，准确评估病灶大小，从而指导手术切除范围，并为乳腺癌新辅助化疗（neoadjuvant chemotherapy，NAC）后疗效评估提供更为可靠的参数。

1.3 时间-强度曲线

TIC是乳腺肿瘤定量研究的热点，通过应用造影剂定量分析软件绘制出感兴趣区微泡灌注强度随时间变化的曲线，以评估病灶微循环灌注血流动力学的特征。吕志红等［8］的TIC分析发现恶性病灶组表现为“快上慢下”型，达峰强度（peak intensity，PI）高于良性病灶组，而达峰时间（time to peak，TTP）低于良性组。马淑梅等［9］的研究也发现乳腺癌TIC呈“快进慢出”型，恶性肿块组PI高于良性组，而TTP两者无差异。对于TIC形态以及相关数据的比较，各家研究结果不尽一致，可能在各参数定量分析中，由于检查仪器、造影设置条件、造影剂用量、分析软件等不同，而导致研究结果不一；也可能与乳腺良恶性肿瘤本身血供交叉较大有关。TIC对乳腺癌诊断具有一定特异性，可从微循环灌注方面为乳腺肿瘤的良恶性鉴别诊断提供依据。

2 CEUS在引导乳腺组织活检中的应用

超声乳腺影像报告数据系统（ultrasound breast imaging reporting and data system，US-BI-RADS）中显示为4～5级的乳腺肿瘤临床常需穿刺活检。因较大肿瘤或恶性肿瘤组织内部常发生出血、液化坏死，故准确取材是病理诊断的关键。常规超声引导下乳腺穿刺活检操作简单，安全可靠，但其对于分辨实性极低回声与液化坏死无回声则存在一定困难，尤其难以区分实性坏死区域与非坏死区域，若在出血、坏死区域取材，则易导致假阴性病理结果。CEUS能实时显示肿瘤内部滋养血管，出血、坏死区始终未见造影剂进入，表现为局部无增强，而活性区的肿瘤组织由于血流灌注丰富，表现为局部高增强区［10，11］。对具有活性组织的局部高增强区进行CEUS引导下穿刺活检，不仅避免了穿刺不良，而且对提高乳腺肿瘤穿刺活检的准确性及更好地指导临床诊断和治疗具有一定价值。

3 CEUS在乳腺癌术后鉴别瘢痕与肿瘤复发中的应用

胸壁是乳腺癌术后局部复发最常见的部位，超声检查是鉴别复发病灶和术后瘢痕最常用的影像学方法，复发病灶在超声图像上表现为原手术切口瘢痕处附近累及肌层，形态不清的低回声伴或不伴血流信号，术后瘢痕则表现为低回声团，后方回声衰减，有凹陷、回缩趋势。若肿瘤复发部位在胸壁术后瘢痕处，则两者鉴别有一定难度。成熟瘢痕组织内无血管或少血管，且血管分布规则；而复发病灶内血管数增多、扭曲，多为穿入型血管，分布不规则［12］。注入造影剂后复发病灶表现为高增强，而瘢痕组织则显示为无血管结构。因此，通过CEUS可进一步鉴别术后瘢痕及局部复发，更好地指导制订下一步治疗方案。

4 CEUS在乳腺癌新辅助化疗疗效评估中的应用

NAC已经成为局部进展期乳腺癌的标准治疗方案，通过NAC可缩小肿瘤体积、降低临床分期，使不可手术的乳腺癌患者获得手术治疗的机会。有学者认为NAC的有效率可达60%～90%［13］，因此，如何准确评价NAC疗效及肿瘤缩小程度显得尤为重要。目前，乳腺核磁共振增强扫描检查已成为国际上公认的最准确评估NAC疗效的手段，但其临床应用受费用昂贵、检查时间较长、患者依从性差等条件限制。乳腺CEUS检查价格为核磁共振增强扫描检查的1/3，且在评价乳腺癌NAC疗效上具有一定的价值［14］，不失为代替核磁共振增强扫描检查的手段。张林等［13］研究表明，彩色多普勒超声评价NAC疗效的灵敏性为68.4%，阴性预测值为87.5%；核磁共振增强扫描分别为87.5%、83.3%；CEUS分别为89.5%、77.8%，结果显示CEUS评估NAC疗效优于彩色多普勒超声，而CEUS与核磁共振增强扫描在评价NAC疗效上可能有相似的诊断价值。NAC后乳腺癌残留病灶肿瘤细胞的退缩方式表现为向心性退缩及蜂窝状退缩［15］，肿瘤的退缩模式及残留病灶的范围是保乳手术选择的关键。CEUS能够检测彩色多普勒超声无法显示的微血管，对NAC后肿瘤退缩模式及有无残留做出判断，以指导实施个体化治疗。周芳芳［16］认为NAC治疗后，肿瘤最大直径总体上较NAC前缩小，但不能评估病理反应，低估病例的癌灶周围微血管密度降低导致强化不明显，高估病例中周围正常细胞增殖、炎性反应率及血管生成均高于正常的腺体，而且腺体的增生通常也会表现为强化，与癌灶有一定的重叠性。因此，肿瘤的缩小不能作为唯一判断病理反应的依据，应结合其他参数来评估NAC疗效。在定量分析研究方面，有研究报道病灶在经过NAC后峰值强度下降，可能这一指标是描述病灶血流灌注水平的指标，从侧面反映了病灶血供的减少及治疗的有效性［17，18］。

综上所述，CEUS在乳腺肿瘤鉴别诊断、组织活检、新辅助化疗疗效评估、乳腺癌术后瘢痕与肿瘤复发等方面具有一定的应用价值。然而，与肝脏CEUS相对较完善的诊断标准不同，乳腺CEUS目前仍没有相对统一、广泛认可的诊断标准，这在一定程度上限制了其在临床上的应用。但作为新兴的乳腺疾病检查方法，乳腺CEUS在肿瘤诊断中的应用及进展显现出较好的应用前景，值得进一步推广应用。

［1］ 陈万青，张思维，曾红梅，等.中国2010年恶性肿瘤发病与死亡［J］.中国肿瘤，2014，23（1）：1-10.

［2］ 蔡丽珊，张建兴，宋光辉，等.超声造影在乳腺癌早期诊断中的临床应用［J］.南方医科大学学报，2013，33（12）：1801-1805.

［3］ Liu H，Jiang Y，Dai Q，et al.Differentiation of benign and malignant sub-1-cm breast lesions using contrast-enhanced sonography［J］.J Ultrasound Med，2015，34（1）：117-123.

［4］ 许萍，汪晓虹，富丽娜，等.超声造影技术诊断早期乳腺癌病变的应用价值［J］.肿瘤影像学，2014，23（2）：149-151.

［5］ Liu J，Gao YH，Li DD，et al.Comparative study of contrast-enhanced ultrasound qualitative and quantitative analysis for identifying benign and malignant breast tumor lumps［J］.Asian Pac J Cancer Prev，2014，15（19）：8149-8153.

［6］ 昝星有，周卫平，杨树东，等.常规超声和CEUS评价乳腺癌病灶大小［J］.中国介入影像与治疗学，2014，11（7）：423-426.

［7］ 陈曼.乳腺癌三维超声造影肿瘤血管生成策略研究及新辅助疗效评估［D］.上海：复旦大学，2012.

［8］ 吕志红，韩鄂辉，洪玮，等.乳腺肿瘤的超声造影和病理结果对照分析［J］.中国临床新医学，2015，8（4）：342-346.

［9］ 马淑梅，郑云慧，才让卓玛，等.乳腺良恶性肿块的超声造影参数成像特征研究［J］.中国超声医学杂志，2014，30（9）：778-781.

［10］ 魏玺，李莹，张晟，等.超声造影引导经皮穿刺活检在肿瘤诊断中的应用［J］.国际医学放射学杂志，2013，36（2）：149-151.

［11］Li YJ，Wen G，Wang Y，et al.Perfusion heterogeneity in breast tumors for assessment of angiogenesis［J］.J Ultrasound Med，2013，32（7）：1145-1155.

［12］张启波.高频超声对乳腺术后放射样瘢痕与乳腺癌的鉴别研究［D］.济南：山东大学，2013.

［13］张林，郝洁，王立平，等.乳腺超声造影、彩色多普勒超声及磁共振灌注成像在评估乳腺癌新辅助化疗疗效中的对比研究［J］.华中科技大学学报（医学版），2014，43（4）：449-452.

［14］周如海，邬颖杰，吴猛，等.超声造影技术在乳腺癌新辅助化疗疗效评估中的应用价值［J］.医学影像学杂志，2015，25（4）：711-714.

［15］杨文涛，步宏，《乳腺癌新辅助化疗后的病理诊断专家共识》编写组.乳腺癌新辅助化疗后的病理诊断专家共识［J］.中华病理学杂志，2015，44（4）：232-236.

［16］周芳芳.磁共振多模态成像对乳腺癌新辅助化疗的疗效评价［D］.合肥：安徽医科大学，2014.

［17］ Cao X，Xue J，Zhao B.Potential application value of contrast-en-hanced ultrasound in neoadjuvant chemotherapy of breast cancer［J］.Ultrasound Med Biol，2012，38（12）：2065-2071.

［18］胡向东，刘玉江，谭小蕖，等.超声造影预测乳腺癌新辅助化疗疗效分析［J］.临床和实验医学杂志，2014，（21）：1770-1772，1773.

［2015-07-15收稿］［2015-09-20修回］［编辑 江德吉］

R737.9

A

1674-5671（2015）06-03

10.3969/j.issn.1674-5671.2015.06.18

广西医疗卫生重点科研课题基金资助项目（重2012088）

杨伟萍。E-mail：1358269512@qq.com