刘洪德 魏华娟 李 青

1.石家庄市第五医院感染一科 (河北 石家庄，050021) 2.石家庄市第一医院中西医结合科

肝病患者众多，肝病包括急慢性肝炎、脂肪性肝炎、酒精性肝炎、肝硬化、肝癌等肝脏疾病，肝脏损伤已经成为日益困扰人们健康的问题。郭纪生老师是河北省首届名中医，第四、五批全国老中医药专家学术工作继承工作指导老师，是郭氏中医世家第四代传人、中国著名中医学家郭可明先生的长子。郭老在五十余年的临床中对肝病治疗取得了宝贵经验，摸索出一套行之有效的方法，对各类肝病均有显著疗效。笔者在从师业医过程中，得郭老亲传口授，受益匪浅。

1 肝病四法

1.1 曰清——清热解毒 肝病多见发热、黄疸、口干、溲赤、便干、心中烦闷、舌红、苔黄厚、脉滑数等热象，此均系肝胆内热之征。《金匮要略》中言:“四肢苦烦，脾色必黄，瘀热以行”，因此郭老认为治肝病必清解肝胆之热，清热解毒之法为首选治则。茵陈蒿汤有清热利湿退黄之功，以其作为首选之方剂，再参以其他清热解毒之品，如:大青叶、生石膏、黄芩、花粉、白花蛇舌草以清热解毒生津。以上药物可清解肝胆之热、消退黄疸，若现神志昏迷，心窍闭塞，可选用安宫牛黄丸、水牛角、莲子心等以泻心火、醒神通窍。郭老将清热解毒、退黄视为治肝第一法则，用药方面认为清热解毒，首选茵陈，清热除烦，当属栀子。

1.2 曰利——通利小便 肝胆湿热之邪可从下焦分利而解，使毒热有所出路，故利尿排毒是肝病的重要治法之一。邪热由溲而解则黄自退。“利”与“清”在临床中相辅相成，相得益彰。“清”有“利”佐，祛邪迅速而彻底;“利”得“清”助，除邪而不留瘀。郭老常配伍白茅根、芦根、泽泻、猪苓、茯苓、萹蓄、瞿麦等以利水渗湿，消肿祛热。实践证明，应用清热利尿之品，使毒有出路，能明显缩短病程，减轻症状，用药方面首推白茅根、泽泻。

1.3 曰舒——舒肝解郁 理气止痛 肝病常见胁肋胀痛、胸胁苦满、脘腹胀闷、食少纳呆等肝郁气滞、肝胃不和之象。所以，在清热利尿的同时应时刻顾及舒肝理气止痛，健脾开郁宽中，常使用川楝子、元胡、柴胡、栀子等品以达活血行气止痛、舒肝解郁除烦之功，再佐以焦三仙舒肝健脾则愈臻完善，故舒法为治肝不可缺少的治法之一，柔肝首选当归、枸杞等药物。

1.4 曰补——补气补血补肾 肝病日久，耗气耗血，累及于肾，常致肾中阴阳亏虚，因此，治肝祛邪固然重要，但标本兼治，扶助正气则更加紧要，这在重症肝病及肝病恢复期的治疗中显得尤为突出。郭老在治疗肝病过程中很重视气血来复，扶助正气，他认为，气血是否充盈，肾气是否充足，对疾病的治疗及预后都有相当重要的意义，所以，在肝病治疗中，郭老非常注重补气、补血、补肾药的配伍应用，其补气常用党参、黄芪补中益气;补血常用当归、首乌、黄精补血益精;补肝肾可选仙茅、仙灵脾、枸杞壮肾之阳，滋肾之阴。临床中可见正气不支，少气乏力，脉象虚弱者，即当重视此法的应用。

此处需特别指出，对肝硬化腹水的治疗，应在“利”法基础上投以峻下攻逐之品，临床可以用葶苈子、大枣、大戟、黑白丑之品，但需注意不可攻伐太过，以免正气受损，中病即止即可，为防正气厥脱，宜配伍党参、西洋参，补气扶正以行攻补兼施之效。

总之，清、利、舒、补四法是郭老从多年临床实践中总结出的治疗肝病的宝贵经验，应用时可有四法合参，亦可各有侧重，当以证型、症状审之、度之、用之，不必拘泥。笔者学识有限，治肝四法之妙或未能尽述，然若读者细心体会，用心察究可从中有些许启发。

2 典型病例

患者李某某，男，46岁，石家庄市人，2013年3月6 日就诊。因间断乏力、纳差11年，加重伴腹胀、尿黄5 天入院。查体:神清，精神差，面色、皮肤、巩膜重度黄染，肝掌阳性、前胸可见蜘蛛痣3 枚，心肺无异常，腹软，无压痛、反跳痛，肝、脾脏肋下未触及，双下肢轻度凹陷性水肿。舌质红，苔白厚腻，脉弦数。肝功能:ALT:215 U/L，AST:211U/L，γ-GT:112 U/L，TBil:304 μmol/L，DBil:202μmol/L，HBV-M(乙肝病毒标志物):HBsAg(+)，HBeAg(+)，HBcAb(+)。中医诊断:黄疸(湿热蕴结);西医诊断:慢性乙型病毒性肝炎重度。治则:清热解毒 利湿退黄。处方:茵陈蒿汤和栀子大黄汤加减:茵陈60g，栀子、枳实、大青叶、丹参各15g，大黄、元胡、柴胡、川朴各10g，金钱草、白茅根、猪苓各30g，赤芍20g，泽泻12g，黄连6g，共14 剂，水煎服，1 剂/d。

2013年3月20 日二诊:患者诉目黄、尿黄、腹胀、乏力、纳差明显减轻，舌淡红，苔白腻，脉沉细。效不更方，14 剂，水煎服，1 剂/d。

2013年4月5 日三诊:患者体力渐复，食欲明显好转，黄疸渐退，舌质淡，苔白，脉沉。复查肝功能:ALT:70U/L，AST:68U/L，γ-GT:79U/L，TBil:72 μmol/L，DBil:40 μmol/L。患者肝功能恢复良好，给予调整用药，处方:党参、黄芪、当归、茯苓、金钱草各15g，茵陈30g，栀子、柴胡、川朴各10g，白术、泽兰、丹参、白茅根各20g，郁金12g，20 剂，水煎服，1 剂/d。后复查肝功能恢复正常，症状缓解。

本病例辨证为黄疸，湿热蕴结型，这正是黄疸的主要病机。运用郭老治肝四法灵活加减治疗，首用清热解毒、利湿退黄、疏肝解郁之品，并参以活血化瘀之药，使热清毒解，黄从小便去之，故黄疸迅速消退。临床上在清热解毒、利湿退黄基础上，可适当佐以活血化瘀之品，退黄作用显著，正如关幼波先生曾说:“治黄必治血，血行黄易却”。利尿是给邪以出路，使黄疸从体内排除，而当黄疸消退后，则应顾及脾胃，加强脾气的功能恢复，才能促进疾病痊愈，巩固疗效，故在后期加用党参、黄芪等品，以收全功。