刘　静　王虎军　刘　琴

心脏瓣膜置换术后合并房颤患者的抗凝治疗一例

刘静王虎军刘琴

目前风湿性心脏瓣膜病治疗的主要有效措施是行人工心脏瓣膜置换术，其是国际上公认的改善患者心功能最根本的治疗手段。有研究表明［1］，行瓣膜手术的患者房颤发生率高，约为 40%～60%。房颤多发生于心脏手术后5d内，术后第2天是房颤发生的高峰期［2］，本文通过临床药师对 1 例瓣膜置换术后合并心房颤动患者的抗凝治疗实施药学监护，重点关注抗凝强度的确定、国际标准化比值（INR） 监测以及华法林剂量的调整等多种影响因素，为临床提供药学技术服务，保障使用华法林抗凝治疗的患者用药安全有效。

1　临床资料

病史：患者，女性，65岁，身高165cm，体重67kg。因“活动后心慌、胸闷1年，加重20d”于2015年3月14日入院。患者1年前无明显诱因逐渐出现活动后心慌、胸闷，体力活动轻度受限，未予规范诊治。入院前20d因感冒及天气寒冷等原因症状加重，并伴双下肢水肿，予强心、利尿处理后好转，具体药物不详。为求进一步治疗以“风湿性心脏病”入院治疗。既往有高血压病史6余年，予以硝苯地平缓释片30mg，1次/d，控制血压在125～110/90～60mmHg。4年前发生脑梗死，左侧肢体活动障碍，言语能准确表达。无食物及药物过敏史，无外伤及手术史，无家族性遗传病史。体格检查：T 36.6℃，R 19次/min，P 88次/ min，血压（BP）121/75mmHg，神志清楚，言语清晰，两肺呼吸音清晰，未闻干湿啰音，心尖搏动点位于第五肋间左锁骨中线内侧0.5cm，心浊音界无明显扩大，心率105次/min，心律不齐，心尖区可闻及响亮粗糙、音调较高的Ⅲ/6级以上收缩期吹风样杂音，中度舒张期杂音，左上下肢肌力Ⅲ级，双下肢浮肿明显。辅助检查：超声心动图示：风湿性心脏病，二尖瓣中度狭窄伴轻度关闭不全，主动脉瓣轻度狭窄伴轻中度关闭不全，三尖瓣中度关闭不全，射血分数（EF）55%；心电图示：心房颤动。诊断：（1）风湿性心脏病：二尖瓣狭窄伴关闭不全：三尖瓣关闭不全；主动脉瓣关闭不全。（2）心律失常：心房颤动。（3）心功能Ⅲ级。（4）高血压病（3 级极高危）。（5）陈旧性脑梗死。

2　治疗方法

患者入院后即给予呋塞米 20mg，1次/d；螺内酯20mg，1次/d；卡托普利6.25mg，3次/d；地高辛 0.125mg，1次/d抗心力衰竭治疗，硝苯地平缓释片30mg，1次/d降压治疗直至术前；排除手术禁忌证，患者入院第5天，行“二尖瓣机械瓣置换+主动脉瓣机械瓣置换+三尖瓣成形+房颤射频消融术”。术程5.08h，术前30min给予头孢呋辛钠1.5g，术中追加1剂。患者术后第1天BP 120/67mmHg，心率99次/min，心律不齐，给予呋塞米20mg，1次/d、螺内酯20mg，1次/d，抗心力衰竭治疗，并给予华法林进行抗凝治疗。术后第5天出现胸闷气促，心跳快等心力衰竭症状，心电图示房颤，心率最快106次/min，给予胺碘酮片200mg，3次/d，口服，复律；琥珀酸美托洛尔缓释片23.75mg控制心率。患者住院期间未发生不良反应，血常规及生化检查未见明显异常，于术后第15天出院。

3　讨论

3.1心脏机械瓣置换术后抗凝治疗指征 心脏人工机械瓣膜由于其良好的耐久性而在临床上广泛使用，但其置入人体后使血流动力学发生改变，加之材料的特性容易形成血栓。美国《抗栓治疗及预防血栓形成指南》（ACCP-9）对于所有机械瓣置换的患者，推荐长期华法林治疗（Ⅰ类适应证，证据水平B）。在确定患者是否适于进行抗凝治疗前应评估其获益风险比。《心房颤动抗凝治疗中国专家共识》中对于CHA2DS2-VASc评分≥2分，推荐口服抗凝药治疗（如华法林）（Ⅰ类适应证，证据水平A）。该患者女性，年龄65岁，心力衰竭，有高血压史、卒中史，评分各1分。房颤血栓风险CHA2DS2-VASc评分=5，因此，临床药师建议该患者首选华法林进行抗凝。

3.2心脏机械瓣置换（MHVR）术后抗凝强度 ACCP-9推荐对于所有机械瓣置换的患者，主动脉瓣INR目标值为2.5（Ⅰ类适应证，证据水平B），二尖瓣或二尖瓣联合主动脉瓣INR目标值为3.0（Ⅱ类适应证，证据水平C）。由于种族、地域和饮食习惯等不同，凝血功能也有较大差异，所以国内抗凝治疗不能照搬欧美国家标准。对于中国人瓣膜病换瓣术后合适的INR范围一直存在争议，缺乏大型的随机对照研究结果。王斌等［3］通过系统评价方法对2001～2009年国内外研究华人MHVR抗凝强度的文献进行分析，探讨适合华人MHVR术后的抗凝标准，研究结果表明：对于MHVR术后的华人，术后抗凝治疗以达到INR≤2.0较为有利，建议将抗凝标准控制在INR1.5～2.0，二尖瓣单瓣置换术后INR在1.8～2.0为宜。有关资料显示，房颤患者 INR＜1.7 时，血栓栓塞的危险增加1倍；而当INR＜1.5 时，血栓的危险性增加≥2倍。同时结合2012年欧洲心脏病协会（ESC）《心房颤动治疗指南》建议：对于行瓣膜置换术的心房颤动患者，即使服用阿司匹林，INR值亦应维持在≥2.0。经过长期的临床实践并通过对患者血栓栓塞的危险因素与出血危险的评估，作者认为该患者INR值目标值应控制在2.0～2.5为宜。

3.3华法林剂量调整 华法林抗凝治疗的初始剂量，国内尚无统一的标准［4，5］。作者认为对于体重≤70kg的患者，首次剂量应服用3mg/d；体重＞70kg的患者，首次剂量应服用4.5mg，与性别无关。该患者为“二尖瓣机械瓣置换+主动脉瓣机械瓣置换+三尖瓣成形+房颤射频消融术”术后，体重67kg，建议该患者的抗凝治疗应选择初始剂量给予3mg华法林的方案。

3.4加强不良反应监测 出血是华法林最严重的并发症，在治疗前以及治疗过程中应注意对患者出血风险进行评估，并调整方案。在出血风险的评估方面，按2012年ESC《心房颤动治疗指南》推荐“HAS-BLED”评分法，该患者年龄65岁，有高血压史、卒中史，评分各1分。出血风险HAS-BLED评分=3，评分≥3分提示出血高危。根据评分该患者此时的抗栓治疗不太顺利。患者属于出血高危，又是高血栓栓塞风险的患者，临床药师对患者定期进行随访，有利于患者尽快达到稳定抗凝强度，也使可能发生的不良反应减少，从而提高患者的依从性。

1 李莉.心脏外科手术后心律失常的药物治疗.中国心脏起搏与心电生理杂志，2007，21（1）：11～13.

2 Almassi GH，Schowalter T，Nikolosi AC，et al.Atrial fibrillation after cardiac- a major morbid event.Ann Surg，1997，226（4）：501～513.

3 王斌，徐志云，叶小飞.华人心脏机械瓣膜置换术后华法林抗凝强度标准的系统评价.国际心血管杂志，2010，37（6）：361.

4 张晓兵，郭辉，刘泽军，等.心脏瓣膜置换术后 PT/INR 测定检测口服抗凝剂的研究.第三军医大学学报，2003，25（9） ： 762～766.

5 陶中良， 易善永， 罗金刚. 华法林在心脏机械瓣置换术后应用研究.医药论坛杂志，2005，26（7）：37～38.

100700 北京军区总医院药理科（刘静 王虎军）226406 江苏省南通市如东县栟茶镇中心卫生院（刘琴）