赵冰，刘建国，李俊峡，鲍宏刚

· 论著 ·

急诊经皮冠状动脉介入术后桡动脉止血器临床应用

赵冰，刘建国，李俊峡，鲍宏刚

目的观察急性ST段抬高型心肌梗死患者直接PCI术后采用桡动脉止血器压迫止血的临床效果及安全性。方法选择124例成功进行急诊PCI采用桡动脉径路的患者，术前给予阿司匹林、硫酸氢氯吡格雷，直接PCI术后留置桡动脉鞘管6 h，应用瑞翁株式会社生产的RDP700前臂用直型桡动脉止血器压迫止血，评价其临床效果及安全性，观察性别、年龄、体重及替罗非班对止血器压迫时间及肢体远端肿胀消退时间的影响。结果124例桡动脉径路患者压迫止血器均可于术后即刻成功止血，平均止血压迫时间为（9.9±3.5）h，远端肿胀平均消退时间为（32.4±8.7）h。共有3例（2.4%）发生桡动脉闭塞， 5例（4.0%）出现穿刺局部皮肤损害。与男性患者相比，女性患者直接PCI术后桡动脉止血器压迫时间显著延长，撤除止血器后远端组织肿胀消退时间亦明显延长（P均＜0.01）。年龄≥60岁、体重＜65 kg患者桡动脉止血器压迫时间及远端组织肿胀消退时间较年龄≥60岁、体重≥65 kg明显延长（P均＜0.01）。直接PCI术后应用盐酸替罗非班患者桡动脉止血器压迫时间较未应用者显著延长，撤除止血器后远端组织肿胀消退时间亦明显延长（P均＜0.01）。结论急诊桡动脉径路行PCI术患者应用桡动脉止血器压迫止血安全有效，性别、年龄、体重及应用盐酸替罗非班影响止血器压迫止血时间及远端组织肿胀消退时间。

经皮冠状动脉介入术；桡动脉；止血器

目前，桡动脉径路已成为经皮冠状动脉疾病介入（PCI）操作常规选择，相比股动脉径路其具有止血方便，患者可早期下床活动，血管并发症少等特点，越来越受到患者及术者青睐。直接PCI传统术式为经股动脉入路，随着越来越多术者于直接PCI术时采用桡动脉径路，抗血小板及抗凝治疗强度明显增强，但在急性ST段抬高型心肌梗死患者中应用桡动脉止血器的临床效果及安全性报道较少，本研究对北京军区总医院心血管疾病研究所急诊PCI术采用桡动脉径路患者应用桡动脉止血器临床效果进行分析，以指导进一步临床应用。

1 资料和方法

1.1 研究对象选择2012年3月至2014年2月于北京军区总医院心血管疾病研究所行急诊PCI术患者124例，所有患者均为急性ST段抬高型心肌梗死，经心电图及心肌损伤标记物检测符合直接PCI标准，无禁忌症，均采用桡动脉径路。其中男性75例，年龄31～82岁（58.2±6.5岁），女性49例，年龄53～78岁（67.3±8.6岁）。所有患者于急诊绿色通道完成病史采集、查体及心电图、血常规、急诊生化、凝血及超声心动图，其中合并2型糖尿病37例，合并高血压52例。

1.2 冠状动脉介入及抗栓治疗方法所有患者症状发作至来院时间＜12 h，术前抗栓：年龄＜75岁，阿司匹林片300 mg+硫酸氢氯吡格雷片600 mg嚼服；年龄≥75岁阿司匹林片300 mg +硫酸氢氯吡格雷片300 mg。术中抗凝：应用肝素钠 80～100 iu/kg抗凝，根据全血凝固时间（ACT）值追加肝素用量，血栓负荷重者冠状动脉内注射血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂盐酸替罗非班注射液15 ml（盐酸替罗非班 5 mg/100 ml）；术后抗栓：血栓负荷轻者给予双联抗血小板+低分子肝素，血栓负荷重者双联抗血小板+血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂持续静脉泵入24 h（盐酸替罗非班：0.15μg/kg•min）。患者均采用桡动脉径路，多功能造影导管多体位行冠状动脉造影后，常规行梗死相关动脉（IRA）血栓抽吸，抽吸后仍残余狭窄大于70%者给予球囊扩张后置入药物洗脱支架，支架置入后常规行高压后扩张，患者Doorto-balloon时间均少于90 min，对于血流动力学不稳定者置入IABP辅助循环。

1.3 桡动脉压迫止血方法直接PCI术后留置桡动脉鞘管6 h，观察患者无血流动力学异常及胸痛复发者撤除桡动脉鞘管，应用瑞翁医疗株式会社生产的RDP700前臂用直型桡动脉止血器压迫止血，将止血器的加压胶垫中心对准桡动脉穿刺点，拔出鞘管按压穿刺点，根据患者手腕粗细选择弹力带的大小并调节松紧度至合适，然后定时放松弹力带，按参考文献[1]方法，监测压迫侧指端血氧饱和度指导调整止血器压力。

1.4 止血效果及并发症评价所有患者压迫止血器均可于术后即刻成功止血，此后每1 h定时放松弹力带，如无明显渗血待弹力带压力为初始10%即试撤除止血器，记录止血器撤除时间，如仍有局部快速渗血，则继续维持止血器原松紧度，延长止血器减轻弹力带压迫时间，直至无渗血后撤除止血器，局部绷带包扎。并发症观察包括：压迫远端的肿胀、血肿、淤青及皮肤的损害，桡动脉闭塞及其他严重损害。术后48 h穿刺侧桡动脉搏动消失判定为桡动脉闭塞。

1.5 统计学分析计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用t检验，采用SPSS13.0软件包进行统计学，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 入选患者一般情况所有患者均经桡动脉径路成功行直接PCI干预IRA，Door-to-balloon时间（72.6±11.4）min，其中IRA为前降支57例，回旋支31例，右冠状动脉36例。IRA血栓负荷较轻者46例，直接PCI术后未应用盐酸替罗非班，余78例IRA负荷较重者常规冠状动脉内应用盐酸替罗非班注射液15 ml后，持续静脉泵入盐酸替罗非班注射液24 h。

2.2 桡动脉止血器止血效果及并发症分析124例桡动脉径路患者压迫止血器均可于术后即刻成功止血，平均止血压迫时间为（9.9±3.5）h，远端肿胀平均消退时间为（32.4±8.7）h。有3例发生桡动脉闭塞，发生率为2.4%，该3例患者桡动脉止血器压迫时间均＞12 h，且体重＜65 kg。5例患者出现穿刺局部皮肤损害，如水泡、淤青者，发生率为4.1%，在撤除止血器压迫后局部给予0.5%聚维酮碘溶液外敷后暴露，均迅速愈合。无前臂骨筋膜综合征、正中神经损伤等并发症发生。

2.3 年龄、性别、体重及应用盐酸替罗非班对挠动脉止血器止血压迫时间及效果的影响 与男性患者相比，女性患者直接PCI术后桡动脉止血器压迫时间显著延长，撤除止血器后远端组织肿胀消退时间亦明显延长（P均＜0.01）。年龄≥60岁、体重＜65 kg患者桡动脉止血器压迫时间及远端组织肿胀消退时间较年龄≥60岁、体重≥65 kg明显延长（P均＜0.01）。直接PCI术后应用盐酸替罗非班患者桡动脉止血器压迫时间较未应用者显著延长，撤除止血器后远端组织肿胀消退时间亦明显延长（P均＜0.01，表1）。

3 讨论

由于桡动脉内径适合大多数行冠状动脉造影及介入治疗的要求，经桡动脉径路具有压迫准确，止血方便，易于操作；桡动脉止血器由透明材料制成，可直接观察穿刺点是否有出血渗血等情况，从而降低并发症的发病率。不影响抗凝药物的连续使用及病人术后活动，从而提高了患者的舒适性及依从性，且有研究中心尝试应用新型壳聚糖止血敷料的桡动脉止血器，经桡动脉径路冠状动脉介入技术目前已在临床上广泛应用[2,3]。

研究显示经桡动脉径路行冠状动脉介入治疗术后桡动脉急性闭塞的主要危险因素为女性、压迫时间延长、肝素用量少、多次经桡动脉行介入[4]等。本研究中3例桡动脉闭塞患者桡动脉压迫时间均＞12 h，证实压迫时间延长为急性桡动脉闭塞的主要危险因素；而压迫时间的延长，本研究的结果显示女性、年龄＞60岁、体重＜65 kg及应用血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂均可延长桡动脉压迫止血时间。分析上述影响因素，女性、低体重患者可能桡动脉管径相对细小，因此经桡动脉径路介入治疗后压迫时间相应延长；而随着患者年龄增加，动脉硬化程度增加，顺应性降低，从而撤除血管鞘管后动脉弹性回缩能力减弱，桡动脉穿刺口闭合延迟，桡动脉压迫时间相应延长。

研究表明GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂更容易引起介入术后出血、血肿等风险[5,6]，使得桡动脉径路介入术后压迫止血时间明显延长，本研究的结果与此一致，压迫时间延长远端组织肿胀增加，肿胀消退时间亦明显延长，因而患者痛苦相应增加，虽未有病例指端缺血表现，但过度肿胀有引发掌部神经、肌肉缺血可能，需在进一步临床实践中在保证止血效果基础上，尽量缩短桡动脉止血器压迫时间。

表1 年龄、性别、体重及应用盐酸替罗非班对止血器压迫止血时间及效果的影响

本研究在直接PCI中采用桡动脉径路，桡动脉止血器压迫止血后急性桡动脉闭塞发生率与文献报道相比未见明显增加[4]，亦无严重出血、血肿、假性动脉瘤等并发症发生，证实安全有效，值得在有条件冠状动脉介入中心推广使用。

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Clinical application of radial hemostat after emergency percutaneous coronary intervention

ZHAO Bing*, LIU Jian-guo, LI Jun-xia, BAO Hong-gang.*Institute of Cardiovascular Diseases, General Hospital of Chinese PLA Beijing Military Area Command, Beijing 100700, China.

ObjectiveTo observe the clinical efficacy and safety of radial hemostat for pressure hemostasis in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI) after direct emergency percutaneous coronary intervention (PCI).MethodsThe patients (n=124) with successful emergency PCI by radial approach were given aspirin and clopidogrel loading before PCI and radial sheath was kept for 6 h after direct PCI. RDP700 forearm straight radial hemostat (produced by Zeon Corporation) was used for pressure hemostasis, and the clinical efficacy and safety were reviewed. The influences of sex, age, weight and tirofiban on pressure time of hemostat and swelling subsiding time of distal limb were observed.ResultsAll 124 patients had successful immediate hemostasis, and the mean pressure time was (9.9±3.5) h and mean swelling subsiding time of distal limb was (32.4±8.7) h. There were 3 cases (2.4%) had radial occlusion and 5 (4.0%) had skin lesion at puncture focus. Compared with male patients, the pressure time of radial hemostat and swelling subsiding time of distal limb were significantly prolonged (all P＜0.01). The pressure time of radial hemostat and swelling subsiding time of distal limb were significantly prolonged in patients aged≥60 and weighed＜65 kg (all P＜0.01), and also significantly prolonged in patients been given tirofiban compared with those without giving it after direct PCI (all P＜0.01).ConclusionThe radial hemostat for pressure hemostasis is safe and effective in patients with emergency PCI, and sex, age, weight and tirofiban have influences on pressure time of radial hemostat and swelling subsiding time of distal limb.

Percutaneous coronary intervention; Radial artery; Hemostat

R816.2

A

1674-4055(2015)01-0108-03

2014-04-12）

（责任编辑：田国祥）

100700 北京,北京军区总医院心血管疾病研究所(赵冰,刘建国,李俊峡);中国人民解放军第322医院(鲍宏刚)

10.3969/j.1674-4055.2015.01.33