张敏郁，高宇，王建华，王艳侠，张晖岳

· 论著 ·

经胸超声心动图在主动脉窦瘤及其合并症诊断中的应用价值

张敏郁，高宇，王建华，王艳侠，张晖岳

目的探讨经胸超声心动图（TTE）对主动脉窦瘤及其合并症诊断的应用价值。方法回顾分析2007年10月至2014年3月北京军区总医院超声科应用经胸超声心动图诊断的15例主动脉窦瘤患者，男性11例，女性4例，年龄范围23～75岁，平均年龄（40.93±17.06）岁。应用TTE诊断主动脉窦瘤及主动脉窦瘤破裂合并室间隔缺损，并计算诊断的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值以及准确度。分析各病理分型及其合并症图像特征，与术中所见进行对比。结果15例患者中，窦瘤破裂8例（53.3%），平均年龄（32.25±7.85）岁；未破裂7例（46.7%），平均年龄（50.85±19.81）岁。窦瘤破裂患者的平均年龄较未破裂患者高，差异有统计学意义（P＜0.05）。以外科术中所见为金标准，TTE诊断主动脉窦瘤破裂的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值、准确度分别为100%（8/8）、85.7%（6/7）、88.8%（8/9）、100%（6/6）和93.3%（14/15），诊断主动脉窦瘤破裂合并室间隔缺损分别为50%（3/6）、100%（9/9）、100%（3/3）、75%（9/12）和80%（12/15）。根据超声图像进行病理分型，除1例无法分型外，Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型所占比例分别为26.67%（4/15）、46.67%（7/15）、0%和20%（3/15）。14例患者术中测量窦瘤基底宽度与TTE测量结果差异无统计学意义（P=0.77）。结论TTE可准确诊断主动脉窦瘤及其合并症，对窦瘤进行病理分型，对主动脉窦瘤诊疗工作具有重要价值。

主动脉窦瘤，破裂；经胸超声心动图

主动脉窦瘤（aneurysm of sinus of valsalva，SVA）是一种较少见的心脏病，破裂后病情凶险，应尽早明确诊断。本研究回顾分析2007年10月至2014年3月我院应用经胸超声心动图（TTE）诊断的主动脉窦瘤15例，分析各病理解剖分型及合并症的图像特征，并与术中所见进行对比，旨在探讨经胸超声心动图在主动脉窦瘤及其合并症诊断中的价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象回顾分析2007年10月至2014年3月北京军区总医院超声科应用经胸超声心动图诊断的15例主动脉窦瘤患者，男性11例，女性4例，年龄范围23～75岁，平均年龄（40.93±17.06）岁。患者多以胸痛、活动后胸闷、憋气、运动能力下降入院，1例以感染性心内膜炎入院，1例以自幼心脏杂音入院。心前区胸骨左缘2～3肋间闻及粗糙的连续性机械样杂音6例，3～4肋间闻及收缩期杂音4例，主动脉瓣听诊区收缩期杂音1例，外周毛细血管搏动征阳性5例。排除患有紫绀型复杂先心病及心功能不全的患者。

1.2 方法使用Philip iE33型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率1～5MHz，具有二维超声心动图（2DE）、M型超声心动图（M型超声）、脉冲多普勒、连续多普勒和彩色多普勒血流显像（CDFI）等功能。患者取左侧45°卧位或平卧位，2DE在胸骨旁左室长轴切面、胸骨旁大动脉短轴切面、心尖四腔心切面和五腔心切面显示心脏内部结构，观察主动脉窦部形态、房室大小和可能合并的畸形，多切面测量主动脉窦瘤基底部宽度及瘤体深度，观察瘤壁是否有连续性中断并测量中断范围。大动脉短轴切面根据窦瘤起源部位进行病理解剖分型：Ⅰ型为窦瘤起源于右冠状动脉窦的左部，突入右室流出道最上部及肺动脉左、右瓣之下；Ⅱ型为窦瘤起源于右冠状动脉窦的中部，突入右心室室上脊上；Ⅲ型为窦瘤起源于右冠状动脉窦的右部，突向室间隔膜部或右心房；Ⅳ型为窦瘤起源于无冠状动脉窦，突入右心房。合并室间隔缺损（VSD）者，观察缺损位置并测量缺损宽度。CDFI显示穿过主动脉窦瘤壁的异常五彩镶嵌血流束，根据分流束起源、数目和经过途径确定窦瘤部位、破裂口的数量和破入的腔室。连续多普勒显示穿过瘤壁的血流束频谱，观察频谱形态并测量血流速度。

1.3 统计学处理应用SPSS17.0软件进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，两组间均数的比较采用t检验。以外科手术所见为金标准，计算经胸超声心动图诊断主动脉窦瘤破裂以及主动脉窦瘤破裂合并室间隔缺损的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值、准确度。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般临床资料15例患者中，窦瘤破裂8例（53.3%），平均年龄（32.25±7.85）岁；未破裂7例（46.7%），平均年龄（50.85±19.81）岁。窦瘤破裂患者的平均年龄较未破裂患者高，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 经胸超声心动图（TTE）诊断主动脉窦瘤破裂的敏感性和特异性以外科手术所见为金标准，TTE诊断主动脉窦瘤破裂的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值、准确度分别为100%（8/8）、85.7%（6/7）、88.8%（8/9）、100%（6/6）、93.3%（14/15）。

15例患者中，合并室间隔缺损6例、主动脉瓣脱垂2例、右室流出道狭窄1例、无冠脉开口1例、感染性心内膜炎1例，1例主动脉窦瘤未破裂合并室间隔缺损误诊为主动脉窦瘤破裂。TTE诊断主动脉窦瘤破裂合并室间隔缺损的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值、准确度分别为50%（3/6）、100%（9/9）、100%（3/3）、75%（9/12）、80%（12/15）。右冠窦、无冠窦瘤、左冠窦瘤比例分别为86.7%（13/15）、13.3%（2/15）、0%，与文献报道[1]60%～90%、10%～30%、5%以下一致。

2.3 病理分型结果根据超声图像进行病理分型，除1例未能分型外，Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型所占比例分别为26.67%（4/15）、46.67%（7/15）、0%、20%（3/15）。见表1。

2.4 窦瘤基底宽度的测量14例患者术中进行窦瘤基底宽度的测量，平均（13.50±4.45）mm，TTE测量宽度为（14.07±4.34）mm，二者差异无统计学意义（P=0.73）。

2.5 经胸超声心动图图像特征二维超声心动图特征：主动脉窦呈瘤样改变，膨向相应腔室，呈囊袋或手指状改变，随心动周期摆动（图1），在瘤体上可见单个或多个破口。二维超声心动图可见左房、室腔增大，主动脉及肺动脉增宽，主动脉瓣脱垂、关闭不全及赘生物，仔细观察可见室间隔回声中断，多为干下型。

多普勒显像特征：窦瘤未破者于瘤体内可见舒张期呈现五彩镶嵌血流信号，脉冲多普勒显示为舒张期为主的宽带湍流频谱，但壁完整，无穿壁的血流信号。窦瘤破裂者可见穿过瘤壁的多色镶嵌的湍流信号（图2）。连续多普勒可记录到特征性的连续性湍流信号，峰值流速在350～550 cm/s之间（图3）。合并主动脉瓣脱垂者可显示主动脉瓣舒张期反流信号，合并室间隔缺损者可显示收缩期左向右分流信号，连续多普勒可记录到收缩期高速湍流频谱。

3 讨论

主动脉窦瘤又称Vasavlas窦瘤，为主动脉窦壁的肌肉和弹力纤维部分中断或柔软，在血流的长期冲刷下扩大而明显突出、变薄形成的囊袋状物。主动脉窦瘤约占全部先心病患者的1.4%～3.5%，亚洲人群较欧美人群发病率升高[2]。主动脉窦瘤分为先天性和获得性。先天性主要为发育过程中主动脉窦的中层与瓣环分离，缺乏肌肉和弹力纤维组织，从而形成结构上的薄弱点，形成囊样物，最后壁薄破裂。获得性主要由梅毒、感染性心内膜炎、动脉硬化、主动脉夹层、创伤及医源性损害等原因破坏窦壁组织引起。先天性原因导致的主动脉窦瘤往往较早破裂且合并心脏畸形，发病年龄小，而获得性原因导致的主动脉窦瘤由其他疾病引起，多为中老年人，不易破裂。本研究中破裂患者与未破裂患者的年龄构成与其相符。

表1 主动脉窦瘤病理解剖分型、合并畸形与手术对照表

图1 左室长轴切面

图2 左室长轴切面

图3 左室长轴切面

彩色多普勒显像可敏感清晰的显示由冠状动脉窦瘤破入其他房室腔的血流信号，由于主动脉内压力较右房、右室及右室流出道高，连续多普勒可记录特征性的连续性湍流信号，舒张期较明显，且异常血流应起源于主动脉瓣上而不是主动脉瓣下，这是与室间隔缺损左向右高速分流的鉴别要点（图4）。本文中将1例未破裂的主动脉窦瘤合并室间隔缺损误诊为主动脉窦瘤破裂，大动脉短轴切面显示的血流频谱即为收缩期分流，仔细观察可发现异常分流起源于主动脉瓣下。

主动脉窦瘤的病理分型有4型[3]。Ⅰ型窦瘤起源于右冠状动脉窦的左部，突入右室流出道最上部及肺动脉左、右瓣之下，突出的瘤体可阻塞右室流出道，造成漏斗部狭窄。本研究中年龄最小者即为Ⅰ型合并右室流出道狭窄（图5）。合并室间隔缺损的也主要为Ⅰ型。

主动脉窦瘤最常合并室间隔缺损，多数为干下型缺损。当Ⅰ型窦瘤破裂合并干下型缺损时，靠近缺损侧的窦壁阻挡室水平的分流，影响缺损处血流束的显示，脉冲多普勒测量时出现室间隔缺损的收缩期湍流频谱与窦瘤破裂的连续性湍流频谱重叠，从而造成室间隔缺损的漏诊，本研究中3例漏诊病例中的2例即为Ⅰ型合并干下型缺损，另1例为Ⅱ型合并干下型缺损。其他常见的合并畸形有主动脉瓣脱垂伴关闭不全、右室流出道狭窄。右室流出道狭窄于大动脉短轴切面彩色多普勒显示右室流出道内五彩镶嵌的血流信号，连续多普勒可见收缩期高速湍流频谱。

自1840年Thumam报道了第一例主动脉窦瘤破裂（RSVA）以来，外科手术一直是治疗RSVA的主要方法[4]。随着介入治疗的发展，一些RSVA也进行了介入封堵治疗，但治疗的适应症仍在探讨之中，远期疗效也有待观察。准确判断窦瘤的解剖位置和大小是选择手术方案的重要依据。

经胸超声心动图可以准确诊断主动脉窦瘤及部分合并症，并对窦瘤进行准确的测量和病理分型，对主动脉窦瘤临床诊疗工作具有重要价值[5]。临床医生应注意经胸超声心动图的局限性，结合患者病史及体格检查综合诊断。

图4 左室长轴切面

图5 大动脉短轴切面

[1] 贾志豪,马依彤. 主动脉窦瘤破裂的介入治疗进展[J]. 中国介入心脏病学杂志,2008,16(1):55-7.

[2] Chu SH,Hung CR,How SS,et al. Ruptured aneurysms of the sinus of Valsalva in Oriental patients[J]. J Thorac Cardiovasc Surg,1990,99(2):288-98.

[3] 杨娅,马宁. 超声心动图指南[M]. 北京:人民军医出版社,第一版,2013:304.

[4] 张冬花,孙涛,陈顺华,等. 不同性别腹主动脉瘤患者临床特征分析[J]. 中国医药,2013,8(4):525-7.

[5] 杨娅. 主动脉疾病的超声影像分析[J]. 中国医药,2011,06(z2):19-24.

Application value of transthoracic echocardiography to diagnosis of aneurysm of sinus of Valsalva and its complications

ZHANG Min-yu*, GAO-Yu, WANG Jian-hua, WANG Yan-xia, ZHANG Hui-yue.*Chinese PLA Medical School, Beijing 100853, China.

ObjectiveTo discuss the application value of transthoracic echocardiography (TTE) to diagnosis of aneurysm of sinus of Valsalva (SVA) and its complications.MethodsThe patients [n=15, male 11, female 4 and aged from 23 to 75 (40.93±17.06)] were given retrospective analysis from Oct. 2007 to Mar. 2014. The diagnoses of SVA and ruptured SVA (RSVA) complicating ventricular septal defect (VSD) were carried out by using TTE, and sensitivity, specificity, positive predictive value, negative predictive value and accuracy were calculated. The pathological types and image features of all complications were analyzed and compared with findings in surgery.ResultsAmong 15 cases, there were 8 cases (53.3%) with RSVA (mean aged 32.25±7.85) and 7 cases (46.7%) without RSVA (mean aged 50.85±19.81, P＜0.05). Taken findings in surgery as gold standard, the sensitivity, specificity, positive predictive value, negative predictive value and accuracy of TTE for diagnosing RSVA were, respectively, 100% (8/8), 85.7% (6/7), 88.8% (8/9), 100% (6/6) and 93.3% (14/15), and those of TTE for diagnosing RSVA complicating VSD were, respectively, 50% (3/6), 100% (9/9), 100% (3/3), 75% (9/12) and 80% (12/15). The pathological types according to ultrasonography, except of 1 case, including type Ⅰ, type Ⅱ, type Ⅲ and type Ⅳaccounted, respectively, for 26.67% (4/15), 46.67% (7/15), 0% and 20% (3/15). The difference between SVA base width detected in surgery and TTE outcome had no statistical significance (P=0.77) in 14 patients.ConclusionTTE can accurately diagnose SVA and its complications, and is valued to SVA pathological typing, diagnosing and treating in clinic.

Aneurysm of sinus of Valsalva; Rupture; Transthoracic echocardiography

R540.45

A

1674-4055(2015)01-0060-04

2014-10-09）

（责任编辑：姚雪莉）

100853 北京,解放军医学院(张敏郁);北京军区总医院超声科(高宇,王建华,王艳侠,张晖岳)

王建华,E-mail:jhwang20056@sina.com

10.3969/j.1674-4055.2015.01.19