周方敏 冯 强 姚 勇 杨 卫

东南大学医学院附属江阴医院肛肠外科，江苏省江阴市 214400

改良外剥内扎术治疗环状混合痔的效果观察

周方敏 冯 强 姚 勇 杨 卫

东南大学医学院附属江阴医院肛肠外科，江苏省江阴市 214400

目的：探讨改良外剥内扎术治疗环状混合痔的临床效果。方法：选择2013年1月－2015年1月60例环状混合痔患者，随机分为对照组和观察组各30例。对照组采用常规外剥内扎术，观察组采用改良外剥内扎术。观察两组疗效、手术时间、术中出血量、住院时间，记录术后6h、12h、24h视觉模拟评分（VAS评分）和术后并发症。结果：观察组治愈率为96.67%，明显高于对照组的80.00%（P＜0.05）。观察组手术时间、术中出血量和住院时间显著少于对照组（P＜0.05）。观察组术后12h、24hVAS评分明显低于对照组（P＜0.05）。观察组不良反应发生率为20.00%，显著低于对照组的50.00%（P＜0.05）。结论：改良外剥内扎术治疗环状混合痔临床疗效优。

改良外剥内扎术 环状混合痔 效果

混合痔是肛肠外科较为严重的直肠肛管良性疾病，解剖位于齿状线上下，其表面被肛管皮肤和直肠黏膜覆盖。环状混合痔是指围绕直肠肛管一周的混合痔，是痔发展的严重阶段，临床主要表现为环状脱出，同时伴有血栓形成、出血、疼痛、水肿等，增加患者痛苦，影响生活质量[1，2］。目前，手术是治疗环状混合痔的主要方法，手术方式包括痔切除术、外剥内扎术和PPH术（吻合器痔环切术），其中外剥内扎术是临床常用的手术方法。研究[3］表明，传统外剥内扎术虽能有效治疗环状混合痔，但常并发肛门水肿、肛门狭窄、剧烈疼痛和脱落期出血等。因此，切除痔核、保护肛门功能、降低术后并发症是手术关注的重点，笔者采用改良外剥内扎术治疗环状混合痔，效果显著，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2013年1月－2015年1月60例环状混合痔患者，其中男34例，女26例，均符合中华医学会外科学分会肛肠外科学组制定的环状混合痔诊断标准（2009年），采用随机数字表法，随机分为对照组和观察组，每组30例。对照组男16例，女14例；年龄21～60岁，平均年龄（42.68± 15.43）岁；病变分级：Ⅲ度11例，Ⅳ度19例；病程2～8年，平均病程（5.67±3.41）年。观察组男18例，女12例；年龄23～62岁，平均年龄（43.06± 16.27）岁；病变分级：Ⅲ度12例，Ⅳ度18例；病程2～9年，平均病程（5.71±3.74）年。患者均无严重的心、脑、肺、肾、肝等脏器功能障碍，无肛周急慢性化脓性炎症。两组患者的性别、年龄、病程、病变分级和既往史等比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准实施，并与患者及家属签署知情同意书。

1.2 方法 完善术前准备，常规备皮，术前1d进食易消化食物，禁饮6h、禁食8h，并术前灌肠，术前30min静脉滴注抗生素，均在蛛网膜下腔阻滞下手术。对照组采用传统外剥内扎术，麻醉成功后，患者取屈曲侧卧位，适当扩肛，了解痔核情况，若痔核较大，则以母痔的内痔为点位，沿外痔痔核向内做“V”形切口，钝性分离组织至同位齿状线上方约2mm处，对于较小内痔，在位点稍低处予以结扎，使结扎点不在同一平面，剪破曲张静脉，剥除曲张静脉丛或血栓。若内痔、外痔不在同一纵轴，或内痔小、外痔大，可在齿状线以上单独结扎内痔，根据外痔情况选择恰当切口，注意切口间皮桥保留不小于0.5cm，剥除曲张静脉，结扎后指诊，若感紧束，行内括约肌松懈。观察组行改良外剥内扎术，具体如下：蛛网膜下腔阻滞成功后，患者取屈曲侧卧位，常规消毒铺巾，指法扩肛至3～4指，探查痔核的大小、位置，钳夹外痔，沿外痔痔核向内做梭形切口，至齿状线逐步收口，过齿状线再逐步行“U”形切口，尽可能保留齿状线区域皮肤黏膜完整，剥离外痔静脉丛达齿状线上缘0.3cm处，用弯钳钳夹内痔痔核，行“8”字缝合，剪掉痔体残端，切口荷包缝合，休整皮桥，酌情离断内外括约肌。术毕两组切口边缘均给予亚甲蓝注射止痛，术后当天予以半流质饮食，抗炎治疗3d。

1.3 观察指标 观察两组疗效、手术时间、术中出血量、住院时间，记录术后6h、12h、24hVAS评分和术后并发症。疗效标准：治愈：临床症状消失，痔显著减小或消失；好转：临床症状有所改善，痔明显减小；无效：临床症状和体征无明显变化。

1.4 统计学处理 采用SPSS19.0软件分析，计量数据以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，率的比较采用χ2检验，检验水准α＝0.05。

2 结果

2.1 两组疗效比较 观察组治愈率为96.67%，明显高于对照组的80.00%（P＜0.05）。见表1。

表1 两组疗效比较〔n（%）〕

2.2 两组手术时间、术中出血量和住院时间比较

观察组手术时间、术中出血量和住院时间显著少于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组手术时间、术中出血量和住院时间比较（±s）

表2 两组手术时间、术中出血量和住院时间比较（±s）

注：与对照组比较，＊P＜0.05。

组别n手术时间（min）术中出血量（ml）住院时间（d）观察组30 26.83±5.49＊4.58±2.19＊6.11±2.65＊对照组30 30.68±6.29 6.77±3.427.89±3.74

2.3 两组术后VAS评分比较 两组术后6hVAS评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），观察组术后12h、24hVAS评分明显低于对照组（P＜0.05）。见表3。

2.4 两组不良反应比较 观察组不良反应发生率为20.00%，显著低于对照组的50.00%（P＜0.05）。见表4。

3 讨论

表3 两组术后VAS评分比较（±s，分）

表3 两组术后VAS评分比较（±s，分）

注：与对照组比较，＊P＜0.05。

组别n术后6h术后12h术后24h观察组30 1.86±0.75 2.91±1.13＊3.12±1.18＊对照组30 1.88±0.84 3.37±1.253.52±1.27

表4 两组不良反应比较

混合痔是肛肠外科多发病，是指内痔与相应外痔交融形成，临床表现有内痔与外痔的症状同时存在[］，而环状混合痔是其严重类型，临床表现为痔核脱出、疼痛、出血、嵌顿，严重影响患者的工作、生活。内科保守治疗效果不明显，通常选择手术治疗，效果显著[5］。环状混合痔手术治疗的目的不仅是治愈痔病，而且还要兼顾肛门功能的保护，减少肛周组织损伤，尽可能缩短治疗时间，促进患者康复。

本研究显示，观察组治愈率明显高于对照组，且术后并发症发生率显著低于对照组，说明改良外剥内扎术的治疗效果优于传统的外剥内扎术，与李根常等[6］报道一致。外剥内扎术是治疗环状混合痔的经典手术方式，切除痔核、肛管皮肤黏膜时，保留皮肤桥、黏膜桥和部分肛垫，常能取得较为满意的手术效果。近年来，随着混合痔病理机制认识的深入，认为痔是肛垫组织的病理性肥大、下移和肛周血管丛淤滞产生的局部肿块[7］，传统的外剥内扎术容易引起齿状线损伤过多，导致术后肛周水肿、疼痛和肛门狭窄，临床应用存在一定的局限性，本研究也证实了这种观点。虽然外剥内扎术治疗环状混合痔临床疗效肯定，但也研究[8］认为临床应用存在一定缺点，需要改进手术方法。观察组尽可能切除肛门周围外痔，保留部分皮瓣进行缝合，缩小手术切口，有利于促进术后康复，降低术后并发症发生率。本研究观察组手术时间、术中出血量和住院时间显著少于对照组，术后12h、24h VAS评分明显低于对照组，说明改良外剥内扎术提高手术效率，减少手术创伤和术后疼痛，促进病情康复，与张刚柱[9］研究结果相似。改良术式选择的手术切口是上述结果的关键，外痔选择梭形切口，内痔选择“U”形切口，可最大限度保留齿线区皮肤黏膜，降低并发症发生。改良外剥内扎术中应避免术后肛门功能异常，处理结扎点和皮桥时，注意结扎点的平面和保持皮桥有一定的松弛度，术后注意饮食指导，避免大便用力造成意外损伤。

综上所述，改良外剥内扎术治疗环状混合痔减少手术时间和术中出血量，缩短住院时间，具有疗效好、术后疼痛程度轻和并发症发生率低等优点，值得在临床应用。

[1]Lu M，Shi GY，Wang GQ，et al.Milligan－Morgan hemorrhoidectomy with anal cushion suspension and partial internalsphincter resection for circumferential mixed hemorrhoids〔J〕.World J Gastroenterol，2013，19（30）：5011－5015.

[2]沈奎，朱竞，张承岳，等.封闭式分段结扎术治疗环状混合痔的疗效观察〔J〕.安徽医药，2015，19（6）：1130－1132.

[3]张新红.PPH术与外剥内扎术治疗环状混合痔的临床疗效及安全性比较〔J〕.河北医学，2014，20（7）：1148－1150.

[4]范雷涛，谷建南，李玉博，等.吻合器痔上黏膜环形切除术辅助剪口结扎治疗357例混合痔患者的长期疗效评价〔J〕.中国普外基础与临床杂志，2015，22（5）：623－625.

[5]杨光，钱海华.痔的外科治疗进展〔J〕.医学综述，2015，21（6）：

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[6]李根常，汤应森，韩树伟.改良外剥内扎术治疗环状混合痔28例临床疗效观察〔J〕.医学理论与实践，2013，27（8）：1059－1060.

[7]安少雄，黄斌.痔的发病机制与基础研究〔J〕.中国临床医生，2014，42（5）：20－22.

[8]朱福清.混合痔行外剥内扎术的疗效分析〔J〕.医学理论与实践，2014，27（2）：209－210.

[9]张刚柱.改良外剥内扎手术结合中药治疗混合痔的疗效观察〔J〕.中医临床研究，2014，6（5）：85－86.

（编辑羽飞）

Efficacy of Improved External Dissection and Internal Ligation for Circumferencial Mixed Hemorrhoid

ZHOU Fangmin，FENG Qiang，YAO Yong，et al.Department of Anorectal Surgery，the Affiliated Jiangyin Hospital of Southeast University Medical College，Jiangyin City，Jiangsu Province 214400

Objective：To investigate the efficacy of improved external dissection and internal ligation for circumferencial mixed hemorrhoid.Methods：60cases of circumferencial mixed hemorrhoid，selected from January 2013to January 2015，were randomly divided into the control group and the observation group with 30cases in each group.The control group was given conventional external dissection and internal ligation，and the observation group received modified external dissection and internal ligation.The efficacy，operative time，blood loss，hospital stay were observed in the two groups，and visual analogue scale（VAS score）at postoperative 6h，12h，24has well as postoperative complications were recorded.Results：The cure rate in the observation group was 96.67%，which was significantly higher than that（80.00%）in the control group（P＜0.05）.The operative time，blood loss，hospital stay in the observation group were significantly less than those in the control group（P＜0.05）.VAS scores at postoperative 12h，24hin the observation group were significantly lower than those in the control group（P＜0.05）.Adverse reactions rate in the observation group was 20.00%，which was significantly lower than that（50.00%）in the control group（P＜0.05）.Conclusion：Improved external dissection and internal ligation for circumferencial mixed hemorrhoid had superior efficacy.

Improved external dissection and internal ligation，Circumferencial mixed hemorrhoid，Efficacy

R657.1＋8

A

1001－7585（2015）22－3038－03

2015－06－29