张新锋 杨庆坤 江苏省新沂市人民医院心血管内科二病区 221400

他汀类药物治疗慢性心力衰竭的利弊探讨

张新锋 杨庆坤 江苏省新沂市人民医院心血管内科二病区 221400

目的：观察他汀类药物治疗慢性心力衰竭的作用。方法：将86例患者随机分为两组，对照组采用常规抗心衰治疗方案，根据患者的情况，选择利尿剂、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）及强心苷等药物联合治疗，观察组在对照组的基础上另给予普伐他汀治疗，比较两组患者临床效果。结果：治疗后观察组患者整体的心功能改善状况明显优于对照组，且两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：他汀类药物可以改善患者的心功能，但对于治疗慢性心力衰竭仍然具有一定的局限性，用药需谨慎。

他汀类药物 慢性心力衰竭 心功能

慢性心力衰竭是指慢性原发性心肌病变和心室因长期压力或容量负荷过重，使心肌收缩力减弱，不能维持正常的心排血量。目前临床上用于治疗慢性心力衰竭的药物主要有β受体阻滞剂、血管紧张素受体拮抗剂或血管紧张素转化酶抑制剂等，这些药物虽然能够在一定程度上延缓疾病进展，降低慢性心力衰竭的致残率，但是对于缺血性心力衰竭的治疗仍然不够理想。为了更好地治疗慢性心力衰竭，提高患者的生活质量，需要继续寻找新的药物。许多临床和动物试验表明，他汀类药物除了具有调脂作用，还能有效缓解慢性心力衰竭（心衰）患者的临床症状，改善疾病的预后，尤其是对伴有动脉粥样硬化的患者，效果更为明显[1］。但也有些学者认为，他汀类药物的应用目前仍然存在一些问题，应用需谨慎，下面笔者就对他汀类药物治疗慢性心力衰竭的利弊进行一些探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年1月－2015年1月入住我院的86例慢性心力衰竭患者。其中男49例，女37例，年龄51～87岁，平均年龄（72.7±8.9）岁，病程3～16年，平均病程（7.8±4.7）年。所有患者均符合慢性心力衰竭的诊断标准。将患者随机分为对照组和观察组各43例。两组患者的年龄、性别、心功能分级等经统计学处理，差异均无显著性意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 对照组采用常规抗心衰治疗方案，根据患者的情况，选择利尿剂、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）及强心苷等药物联合治疗。观察组在对照组的基础上另给予普伐他汀20mg，1次/d。

1.3 评价标准 心功能评价标准依据美国纽约心脏病学会（NYHA）提出的分级标准[2］。Ⅰ级：患者患有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。Ⅱ级：心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但一般体力活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。Ⅲ级：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述症状。

1.4 统计学方法 采用SPSS16.0统计软件包进行数据处理，计量资料用（±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

经过治疗后，观察组患者整体的心功能改善状况明显优于对照组，Ⅰ级患者明显多于对照组，Ⅲ级患者明显少于对照组，且两组比较差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者治疗后心功能比较〔n（%）〕

3 讨论

3.1 他汀类治疗慢性心力衰竭的机制

3.1.1 改善动脉粥样硬化，促进侧支循环形成。冠状动脉粥样硬化性心脏病是导致慢性心力衰竭的主要原因。他汀类药物可以通过降脂作用及一系列独立于降脂作用以外的作用，控制患者动脉硬化的情况，改善心肌缺血、缺氧，减少心肌梗死的风险，延缓心力衰竭的疾病进展。他汀类药物可以诱导心肌缺血部位生成新的血管，形成侧支循环，改善心肌灌注情况，缓解心肌缺血、缺氧的症状，延缓心力衰竭。

3.1.2 抑制炎性细胞因子，增强抗氧化作用。慢性心力衰竭的发生与进展与白细胞介素6、肿瘤坏死因子等相关炎性细胞因子的活化有关，且严重程度与炎性细胞因子的含量呈正相关。他汀类药物可以有效降低血浆内C反应蛋白、白细胞介素6、肿瘤坏死因子等炎性因子的水平，抑制巨噬细胞基质金属蛋白酶及黏附分子的表达，防止炎性因子的聚集和趋化作用[3］。慢性心力衰竭患者常伴有氧化应激性增高，过多的氧自由基可以破坏正常的心肌细胞，加快心衰进展。他汀类药物通过抑制心肌细胞中rac1.GPT酶的活性，减少氧自由基的损害，从而对心肌细胞产生保护作用。

3.1.3 抑制心肌细胞凋亡，逆转心室重构。防止细胞凋亡是他汀类药物治疗慢性心力衰竭的重要保护机制。动物实验表明，他汀类药物可以通过激活蛋白激酶c8通路，抑制由蛋白激酶C抑制剂诱导和Racl介导的心肌细胞凋亡[4］。同时，他汀类药物可以通过抑制胆固醇合成限速酶，阻断中间体类异戊二烯的合成，阻断细胞内信号转导途径，抑制心肌细胞肥大。他汀类药物还可以通过阻断丝裂原活化蛋白激酶信号转导途径，降低细胞外信号调节激酶活性等作用机理，减少DNA复制和蛋白质的合成，逆转心肌细胞肥大，改善心肌细胞重构，延缓心力衰竭[5］。

3.1.4 改善血管和神经内分泌功能。慢性心力衰竭与自主神经功能紊乱有关，主要表现为交感神经过度激活以及副交感神经的抑制。因此，恢复自主神经功能可以有效减少慢性心力衰竭患者猝死的风险。他汀类药物通过抑制肾素－血管紧张素－醛固酮系统，减少心肌细胞肥大，抑制交感神经的过度兴奋。慢性心力衰竭与一氧化氮代谢紊乱及内皮功能失调有关。他汀类药物可以通过促进内皮一氧化氮合酶的表达，增加酶的活性，促进内皮细胞释放一氧化氮，改善血管内皮的功能。

3.2 他汀类药物治疗慢性心力衰竭的临床证据 虽然对于他汀类药物治疗慢性心力衰竭的临床疗效缺乏确凿的临床证据，但是近年来一些回顾性的研究及临床试验表明，他汀类药物对慢性心力衰竭有一定的作用。尹芝兰等研究表明，在常规治疗的基础上加用辛伐他汀，可以有效降低患者血浆中炎性细胞因子的浓度，从而减少心肌细胞的损伤，改善慢性心力衰竭患者的心功能[6］。北欧辛伐他汀生存实验的研究发现，辛伐他汀治疗组因心衰而死亡的发生率为25.2%，而安慰剂组为31.9%，这说明他汀类药物可以有效降低心力衰竭患者的死亡率[6］。对137例慢性心力衰竭患者进行长达21个月的追踪调查结果发现，68例服用他汀类药物治疗的患者生存率明显高于69例没有接受他汀类治疗的患者[7］，这说明他汀类药物可以提高慢性心力衰竭患者的生存率，改善其生存质量。

3.3 他汀类药物治疗慢性心力衰竭患者的局限性

3.3.1 降低体内辅酶Q水平，减少运动耐力。作为一种潜在的抗氧化剂，辅酶Q是线粒体氧化磷酸化的辅酶。辅酶Q是通过HMG－CoA还原酶的作用，经甲羟戊酸一异戊二烯的途径生成的。有研究显示，他汀类药物治疗期间，慢性心力衰竭患者血浆内的辅酶Q浓度会减少，影响线粒体的氧化磷酸化[8］。此外，另一项研究显示，在日常饮食中注意补充辅酶Q，可以明显提高慢性心力衰竭患者的运动耐量，改善患者的生活质量。因此，在对患者实施他汀类药物治疗的过程中注意补充适量的辅酶Q。

3.3.2 增加游离内毒素含量，刺激炎症因子产生。他汀类药物具有显著的调脂作用，能够有效降低血浆中的脂蛋白水平。脂蛋白具有凝集内毒素的作用，可以减少内毒素的释放，降低血浆中内毒素水平。内毒素是炎性细胞因子强有力的刺激因子，能够激活体内产生一系列趋化及炎症反应，导致中性粒细胞及巨噬细胞释放大量炎性因子。有研究证实，炎性因子可以加速慢性心力衰竭患者的疾病进展，不利于患者的预后。因此，使用他汀类药物治疗慢性心衰的同时要警惕炎性因子的异常升高。

3.3.3 导致血浆胆固醇过低。有研究显示，血浆胆固醇水平与严重慢性心力衰竭患者的死亡率呈负相关，具体机制尚不清楚，可能与心衰使肝脏血流减少，合成的胆固醇减少有关。他汀类药物具有明显减低血浆胆固醇的作用。对于本身胆固醇水平并不高的慢性心力衰竭患者来说，应用他汀类药物治疗有可能导致患者体内的胆固醇水平过低，从而增加患者死亡的风险。因此心力衰竭患者后期保持适度升高的胆固醇水平是极为重要的，能够有效改善患者的预后。

综上所述，他汀类药物治疗慢性心力衰竭在某种程度上确实可以让部分患者受益，但是这并不代表可以适用于所有患者。因此，在治疗过程中一定要根据患者的具体情况具体分析，选择最佳适应证，避免盲目用药。为了更好的了解他汀类药物对于慢性心力衰竭的治疗效果，仍需要依靠大量的临床试验，需要大量的循证医学证据。

[1]王自毫，蔡忠平，黄永智.阿托伐他汀对慢性心力衰竭患者血清脑钠肽水平及心功能的影响〔J〕.实用临床医药杂志，2013，17（13）：87－89.

[2]白桂芝，樊蔚，袁江永，等.阿伐他汀对慢性心力衰竭患者LVEDD及血浆CRP和LDL－C的影响〔J〕.贵阳医学院学报，2011，36（5）：520.

[3]卢秋平.他汀类药物在慢性心力衰竭治疗中的临床效果评价〔J〕.临床合理用药，2014，7（12）：36－37.

[4]吴娜琼，李建军.大剂量他汀类药物长短期应用的心血管获益〔J〕.中华老年心脑血管病杂志，2011，13（12）：1140－1141.

[5]万瑞融，黄振光，丘岳，等.他汀类药物多效性的临床研究进展〔J〕.中国药业，2013，8（3）：300－301.

[6]王学海，朱晏萱.他汀类药物对慢性心力衰竭的临床治疗效果和安全性讨论〔J〕.医学理论与实践，2014，16（27）：2141－2143.

[7]王妍，张梅，柳秋实，等.他汀类药物防治心血管疾病的研究进展〔J〕.中国老年学杂志，2012，32（9）：1989－1992.

[8]周经霞.阿司匹林联合他汀类药物对脑血栓患者颈动脉斑块的影响〔J〕.中国医药导刊，2012，14（7）：1192－1193.

（编辑落落）

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1001－7585（2015）22－3058－03

2015－03－04