罗耿毕

广西宜州市人民医院普通外科 546300

甲状腺全切除术后低钙血症发生相关危险因素分析

罗耿毕

广西宜州市人民医院普通外科 546300

目的：探讨甲状腺全切术后低钙血症发生的相关危险因素。方法：分析97例甲状腺疾病行全甲状腺切除术的临床资料及病理特点。结果：97例患者中出现低钙血症共52例（53.6%）。术式次数、颈部单侧或双侧淋巴结清扫、病理类型和甲状旁腺误除是术后低钙血症发生有关的单危险因素；甲状腺癌、颈部淋巴结清扫和甲状旁腺切除是术后低钙血症的独立危险因素（P＜0.01）。结论：手术误伤或切除甲状旁腺是术后低钙血症的主要因素，病理类型是甲状腺全切术后引起低钙血症的重要因素，颈淋巴结清除术是术后PTH及血钙降低的危险因素。

甲状腺全切除术 低钙血症 危险因素

低钙血症是全甲状腺切除术后常见并发症之一，国内文献报道，低钙血症的发生率为18%～56%[1]；受手术影响甲状旁腺功能减退引起甲状旁腺素（Parath yroid hormone，PTH）分泌异常而发生低钙血症，其临床表现为轻度患者可发生在面部、口周和手足等地方针刺样的麻木，重度患者表现为四肢痉挛或抽搐，并可引起膈肌痉挛，再重者出现窒息性呼吸困难。术后低钙血症严重影响患者的工作生活，是一个急需解决的问题。我院于2012年1月－2014年3月共行甲状腺全切除术97例，发生低钙血症共52例，现对其相关资料进行统计学分析，从而探讨甲状腺全切术后低钙血症发生的相关危险因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院于2012年1月－2014年3月共行甲状腺全切除术97例，男22例，女75例；年龄20～74岁，平均年龄（31±5.7）岁；其中单发结节43例，多发结节54例。伴有颈部淋巴结肿大者40例，伴随憋气或颈部压迫感者11例，伴肿物疼痛者5例，伴有甲亢症状者4例，出现声音嘶哑或饮水呛咳者8例。诊断双侧结节性甲状腺肿21例，接受了甲状腺全切除术；甲状腺癌76例，病理类型：60例乳头状癌，8例低分化癌，8例许特莱细胞癌。术前行相关检查均无远处转移，均无手术禁忌证。全部接受甲状腺全切除术，其中21例未清扫淋巴结；34例清扫患侧中央区淋巴结，10例联合颈部侧方淋巴结清扫；42例行双侧淋巴结清扫。

1.2 方法 术前1d及术后1、3、5、7d行常规血钙检查，进行统计性别、年龄、术式次数、颈部单侧或双侧淋巴结清扫、病理类型和甲状旁腺误除，进一步分析引起术后发生低钙血症的相关因素。

1.3 统计学处理 所有数据应用SPSS17.0软件进行统计分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，组间、不同时间点的比较采用重复测量资料的方差分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

97例患者中出现低钙血症共52例（53.6%）。术式次数、颈部单侧或双侧淋巴结清扫、病理类型和甲状旁腺误除是术后低钙血症发生有关的单危险因素（P＜0.01），见表1；甲状腺癌、颈部淋巴结清扫和甲状旁腺切除是术后低钙血症的独立危险因素（P＜0.01），见表2。

表1 甲状腺全切术后引起低钙血症发生的危险因素单因素分析

表2 甲状腺全切术后引起低钙血症发生的危险因素非条件多因素Logistic回归分析

3 讨论

低钙血症是甲状腺全切除术后最常见的并发症，而手术造成甲状旁腺的创伤或缺血后的甲状旁腺功能低下是甲状腺术后低钙血症最主要的原因[2]。本研究甲状腺全切除患者97例，52例术后出现低钙血症，发生率为53.6%。术后低钙血症发生原因欠明确，目前普通认为是手术操作切除甲状旁腺或损伤，导致降钙素释放，或由于血钙稀释及尿钙排出增加，机体钙磷代谢紊乱等因素影响所致[3]。

调节血钙的最主要激素就是甲状旁腺素。手术误伤或切除甲状旁腺是术后低钙血症的主要因素，解剖上甲状旁腺在双侧甲状腺的背面内侧，一般为4个，大小不等，外形呈片状、椭圆形、球形、蚕豆形、浅褐黄色。手术时若甲状旁腺异位，或行甲状腺全切时没有保护旁腺，造成误切或误伤，导致永久性甲状旁腺功能减退，发生率为20%～30%[4]。本组中49例有甲状旁腺切除后其中36例出现低钙血症。本组中甲状腺癌76例出现低钙血症46例，占60.5%，表明病理类型是甲状腺全切术后引起低钙血症的重要因素，甲状腺癌患者因为手术范围大，同时必要行颈淋巴结清除术，因而发生低钙血症及持续性甲状旁腺功能低下的概率明显高于仅行甲状腺手术者[5]。黄国平报道[6]甲状腺癌手术患者术后低钙血症发生率较高，达69%，加行淋巴结清扫者达76%，而行甲状腺全切除达100%。孟宪颖[7]认为甲状腺癌术后低血钙的原因主要是行手术时进行中央区淋巴结清扫或颈部淋巴结清扫，极难保留甲状旁腺，特别是下极的两对甲状旁腺，常常清除淋巴及脂肪组织时，造成甲状旁腺缺血坏死，或甲状旁腺功能减退，从而形成低钙血症。因此，笔者认为重点要保留双侧上方的甲状旁腺，在清扫淋巴脂肪组织时，要尽量保证甲状旁腺的血供，才能减少永久性甲状旁腺功能减退的发生率。本组中首次手术低钙血症发生率为44.6%（3374），而二次以上手术发生率为82.6%（1923），考虑可能是经过再次手术刺激，特别是手术复杂、时间较长时，血钙进一步下降，出现明显症状[]。进一步表明二次或二次以上手术患者低钙血症的发生率明显高于首次行甲状腺手术的患者，说明随着手术次数的增加手术难度亦增加，同时甲状腺手术范围的扩大，术后发生低钙血症的可能性就越大。

颈淋巴结清除术是术后PTH及血钙降低的危险因素，这与文献报道一致[9]。甲状腺全切除术加中央组或侧方淋巴结清扫时，极难保留全部旁腺，双侧上极甲状旁腺的位置一般固定，可解剖出后给予保留，但双侧下极甲状旁腺常常切除，不能保留，所以在术后常规病理检查中，常常发现甲状旁腺组织，从而证实有甲状旁腺已被误切。鲍黎阳[10]报道双侧腺叶全切术低钙血症发生率为100%（22），一侧腺叶全切加对侧次全切除术发生率为72.41%（2129），一侧腺叶全切加对侧部分切除2.08%（4192），双侧腺叶次全切除发生率为5.36%（9168）。两次及两次以上手术发生率为3.33%（721），表明甲状腺全切术后发生低钙血症的可能性比其他术式要大得多，而其中又以全切加颈淋巴清扫，甲亢全切及完成性甲状腺全切风险大。并且认为手术切除范围越大，手术次数越多，手术时间越长，甲状旁腺的损伤机会就越多，术后低钙血症的发生率就越高。高祖巨[11]认为主要是因为甲状旁腺供血的动脉是下极动脉，行甲状腺全切除需切断此动脉，或行颈淋巴清扫时使腺体发生缺血、梗塞或坏死。本组中未行颈部淋巴结清扫患者术后低钙血症发生率为9.52%，单侧清扫颈部淋巴结时术后低钙血症发生率为52.9%（1834），双侧清扫时低钙血症发生率高达76.2%（3242）。因此术者必需严格淋巴结清扫范围，尽量不切除甲状旁腺，或保证甲状旁腺血供丰富，如术中怀疑误切甲状旁腺，需取部分组织送冰冻切片检查，如病理明确为甲状旁腺，应立即作自体移植于胸锁乳突肌中。

[1] 杨慧，范寅霞，张颖，等.全甲状腺切除术后有效控制低钙血症的护理体会〔J〕.昆明医科大学学报，2014，35（2）：169－170.

[2] 王田田，邵姗，彭振兴，等.甲状旁腺素测定预测甲状腺全切除术后低钙血症的价值〔J〕.检验医学，2013，28（6）：475－478.

[3] 常青，陈春悠，胡耀杰.老年甲状腺癌术后低钙血症与病理因素的相关性〔J〕.中国老年学杂志，2008，78（15）：3211－3212.

[4] 刘海斌，董剑达，蒋正财.全甲状腺切除术后低钙血症的临床分析〔J〕.中国初级卫生保健，2010，24（8）：123－124.

[5] 安常明，李正江，唐平章，等.甲状腺全切除术后低钙血症危险因素分析〔J〕.中华肿瘤防治杂志，2010，17（23）：1956－1958.

[6] 黄国平，蔡铭智，陈培臻.甲状腺癌术后低钙血症探讨〔J〕.实用医学杂志，2009，25（15）：2501－2502.

[7] 孟宪颖，吕传鹤，王爱光.甲状腺切除术后低钙血症的临床分析〔J〕.中国地方病防治杂志，2011，26（1）：70－71.

[8] 王伟，孙辉，傅言涛，等.甲状腺手术后低钙血症386例临床分析〔J〕.中国实用外科杂志，2006，26（7）：511－513.

[9] 申翊谭，介恒凌，文龙.甲状腺术后低钙血症78例临床分析〔J〕.中国实用医药，2013，8（24）：76－77.

[10] 鲍黎阳，徐美春.甲状腺术后低钙血症36例临床分析〔J〕.临床医学，2008，28（6）：66－67.

[11] 高祖巨.甲状腺癌根治术后应用钙剂及维生素D对低钙血症的预防作用〔J〕.白求恩军医学院学报，2013，11（4）：308－310.

（编辑羽飞）

Risk Factors Related to Total Thyroidectomy Hypocalcemia Occurred after Analysis

LUO Gengbi.Department of General Surgery，the People’s Hospital of Yizhou City，Guangxi 546300

Objective：To investigate the risk factors discussed after total thyroidectomy hypocalcemia occurred.Methods：The clinical data of 97cases of thyroid disease with total thyroidectomy and pathological features and analyzed.Results：A total of 52cases of hypocalcemia（53.6%）of 97patients.The number of surgical procedures，unilateral or bilateral neck dissection，histological type and parathyroid mistake except a single risk factor for the occurrence of postoperative hypocalcemia；thyroid cancer，cervical lymph node dissection and parathyroid resection is surgery independent risk factors hypocalcemia（P＜0.01）.Conclusion：Accidental injury or removal of the parathyroid surgery is a major factor for postoperative hypocalcemia，histological type is an important factor after total thyroidectomy hypocalcemia due to cervical lymph node dissection is a risk of postoperative PTH and calcium reduced factor.

Total thyroidectomy，Hypocalcemia，Risk factors

R653

A

1001－7585（2015）12－1561－03

2015－01－20