邹伟伟，刘鉴，王根保，刘志群

（广东省中山市中医院，广东 中山 528400 E-mail：zouhuyang＠139.com）

随着糖尿病发病率的增加［1］，合并糖尿病的手术患者亦越来越多。但糖尿病进展不同阶段的患者在术后镇痛方面，对药物的敏感性是否具有差异尚无文献报道。本研究采用舒芬太尼静脉自控镇痛的方法，观察糖尿病周围神经病变患者的镇痛效应，并与非糖尿病患者、糖耐量异常及糖尿病非周围神经病变患者的镇痛效应进行比较，为糖尿病患者术后镇痛提供参考。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择ASA 分级Ⅰ～Ⅱ级，年龄40～69岁，拟全麻下行腹部择期手术患者78例，其中胆囊手术47例（60.26%），胃 肠 道手术31 例（39.74%）。根据国际标准化糖尿病诊断标准及密歇根糖尿病神经病变评分法（MDNS），分为4组：非糖尿病组（N 组，n＝21）；糖耐 量减 低组（6.1 mmol／L≤Glu＜7.0 mmol／L）（A 组，n＝19）；确诊为糖尿病，且MDNS评分≤2即糖尿病非神经病变组（B 组，n ＝21）；确诊为糖尿病，且MDNS评分＞2即糖尿病合并神经病变组（C组，n＝17）。排除标准：患者术前空腹血糖＞11.1 mmol／L；患者合并有明确局灶性或多灶性神经病；接受疼痛治疗的患者；有凝血功能异常者。

1.2 药物方法 所有患者无术前用药。入室后接多功能监测仪，监测ECG、BP、SpO2、脉搏，术中采用脑电监测仪监测BIS。麻醉诱导：静脉注射舒芬太尼0.3 μg／kg、异丙酚1.5～2 mg／kg 和顺式阿曲库铵0.2 mg／kg，4min后行气管插管，连接麻醉机行机械通气，Vt＝8～10ml／kg，吸呼比1∶2，通气频率10～12次／分；麻醉维持：2%～3%七氟醚，间断静注顺式阿曲库铵和舒芬太尼，术中维持PECO24.66～5.99kPa，BIS值40～60，围术期输液种类均为晶体液。手术结束即刻缓慢静脉注射托烷司琼5 mg，并氟哌利多1 mg预防术后恶心呕吐，连接经静脉患者自控镇痛（PCIA）泵。PCIA 采用配方：舒芬太尼1.0μg／ml＋托烷司琼0.1mg／ml＋生理盐水总量至150ml，背景剂量均为1.5ml／h，单次给药量（PCA）1毫升／次，锁定时间15 min。镇痛维持48h，术后镇痛效果不佳（VAS≥7）时，缓慢静推舒芬太尼5～10μg作为补救措施。所有患者术后常规低流量吸氧，监测SpO2。

1.3 观察指标 分别记录术后4、8、24、48h的疼痛评分及48h舒芬太尼总消耗量，并记录恶心、呕吐、呼吸抑制等不良反应。评分标准：疼痛用VAS评分（0～10），7分以上为严重疼痛。SpO2低于90%持续3 min以上，记录为呼吸抑制。立即唤醒并面罩吸氧至患者稳定。

1.4 统计学方法 采用SPSS 16.0统计学软件进行分析，计量资料以（±s）表示，组间比较采用单因素方差分析，重复测量数据比较采用重复测量设计的方差分析，计数资料以百分比表示，组间比较采用确切概率法。P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 四组患者的一般情况 四组患者的年龄、体重、手术时间及术中舒芬太尼用量差异无统计学意义。

2.2 四组患者不同时点VAS 评分 与N、A 组比较，C组患者各时间点的VAS评分升高且差异有统计学意义；与B组比较，C组在术后24h的VAS评分差异有统计学意义；与N 组比较，A 组各时点差异无统计学意义，B组在4h和48h时点上VAS评分差异有统计学意义，见表1。

表1 四组患者不同时间VAS评分 （±s，分）

表1 四组患者不同时间VAS评分 （±s，分）

注：与C组比较，a：P ＜0.05，b：P ＜0.01；与N 组比较，c：P＜0.05

4h8h24h48h N 组 21 3.05±1.09a 3.59±1.05a 2.91±1.02b 2.86±1.08组别 n b A 组 19 3.16±1.12a 3.74±1.19a 3.05±1.13a 3.11±1.24b B组 21 3.86±1.35c 4.19±1.08 3.14±0.73a 3.86±1.35c C组 17 4.24±1.35c 4.94±1.39c 4.06±0.97c 4.24±1.35 b

2.3 四组患者48h舒芬太尼总消耗量及不良反应比较 四组患者48h后舒芬太尼消耗量差异较大，四组比较差异有统计学意义（F ＝31.28，P ＜0.001）。与C组比较，N、A、B组舒芬太尼消耗量降低且差异有统计学意义（q ＝12.98，P ＜0.01；q ＝10.70，P ＜0.01；q＝8.44，P ＜0.01）；N 组与A 组比较，舒芬太尼消耗量的差异无统计学意义（q ＝2.58，P ＞0.05）。N 组与B 组比较，舒芬太尼消耗量的差异有统计学意义（q＝4.80，P ＜0.01）；B 组与C 组比较，舒芬太尼消耗量的差异有统计学意义（q ＝8.44，P ＜0.01），见表2。

各组患者的恶心、呕吐、呼吸抑制的发生率比较差异均无统计学意义，见表3。

表2 四组患者48h舒芬太尼总消耗量情况 （±s，μg）

表2 四组患者48h舒芬太尼总消耗量情况 （±s，μg）

注：与C组比较，a：P ＜0.01；与N 组比较，b：P ＜0.01

组别n 用量N 组21 73.41±8.35 a A 组19 77.84±8.04a B组21 83.29±9.82ab C组17 101.65±11.44 b

表3 四组患者不良反应情况 （n）

3 讨论

近年来，糖尿病的发病率越来越高［1］。糖尿病患者高血糖状态可导致一系列代谢紊乱，干扰神经组织的能量代谢。高血糖水平可降低吗啡的正常镇痛效应［2］。阿片类药物使糖尿病病人产生超敏性疼痛和药效减弱［3］，Karic等［4-5］证实，与非糖尿病患者相比，糖尿病患者术后镇痛的吗啡需要量增加。但不同糖尿病进展阶段的患者，在术后镇痛的效应及药物需求量上有否不同？目前尚无相关文献报道。

本研究根据患者的血糖水平、神经病变情况进行分组研究。术后镇痛期间VAS 评分在不同的时间点，糖尿病神经病变组均较非糖尿病患者组和糖耐量异常组更高。提示糖尿病周围神经病变患者对疼痛的敏感性增加，进一步证实了蔡洁等［6］的研究。尽管周围神经病变组的舒芬太尼用量明显较非周围神经病变组大，但其与糖尿病非神经病变组患者的VAS 评分差别较小，仅在术后24h这个时间点有差异。进一步提示，不论是否合并周围神经病变，舒芬太尼对糖尿病患者的镇痛都是有效的，但舒芬太尼的需求量有明显差异。然而，在非糖尿病组与糖耐量异常组之间，术后VAS评分和术后镇痛舒芬太尼的消耗量差异均无统计学意义。提示非糖尿病组与糖耐量异常组在疼痛敏感性及对舒芬太尼的敏感性方面没有明显的差异。

周围神经病变是糖尿病常见的并发症和主要的致残原因之一。主要与高血糖引起的代谢紊乱、血管损伤、神经营养障碍、氧化应激及遗传因素有关［1，7-9］。徐志新等［5］的研究认为术后吗啡需要量的增加可能与疼痛敏感性的增加以及潜在的神经损伤刺激产生了协同作用有关。在既往的糖尿病动物模型中也可以观察到类似现象，有人将吗啡注入实验动物脑室，观察到吗啡的抗伤害性效应显著减弱，吗啡的镇痛效能发生了变化［10］。本研究在舒芬太尼的需求量方面，糖尿病神经病变患者远高于包括糖尿病非神经病变组在内的其他各组患者，且都是差异有统计学意义。而糖耐量异常组与非糖尿病组的差异无统计学意义。进一步证实了糖尿病神经病变患者阿片类药物镇痛效能的减弱。综上所述，较非糖尿病及糖尿病非神经病变患者，糖尿病神经病变患者对疼痛敏感性增加，舒芬太尼术后镇痛需求量更大。本研究中为减少干扰因素使用的是单纯的舒芬太尼镇痛，若能辅用非甾体类镇痛药，患者对阿片类药物的需求镇痛效应可能有所不同。接下来我们将观察复合非甾体类镇痛药对糖尿病患者的镇痛效应，并寻找针对不同阶段糖尿病患者的镇痛方案。

［1］ 陈灏珠，林果为.实用内科学［M］.13版.北京：人民卫生出版社，2011：1042-1052.

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［6］ 蔡洁，董继宏，汪昕.糖尿病周围神经病变发病机制的研究进展［J］.中国临床医学，2007，14（3）：302-305.

［7］ 方圻.现代内科学［M］.北京：人民军医出版社，1996：2733.

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