王文迪，杜鹃

（中国医科大学附属盛京医院妇产科，沈阳 110004）

妊娠期糖尿病（gestational diadetes mellitus，GDM）与许多不良妊娠结局有关。GDM患者既存在胰岛素抵抗，也存在高脂血症、脂代谢紊乱，由此导致的血管内皮损伤是发生子痫前期及不良妊娠结局的重要原因。脂蛋白相关磷脂酶A2（lipoprotein＆x100ccf;associated phospholipase A2，Lp＆x100ccf;PLA2）也称血小板活化因子乙酰水解酶，是一种新型炎症标记物，近年来在内科疾病中的研究较为深入。研究表明，肥胖、脂代谢紊乱均可导致体内Lp＆x100ccf;PLA2活性升高［1，2］。Lp＆x100ccf;PLA2由低密度脂蛋白（low＆x100ccf;density lipoprotein，LDL）运载到血管壁的易损伤部位，水解氧化磷脂，产生的溶血磷脂酰胆碱（lysophosphatidylcholine，LysoPC）和氧化游离脂肪酸（oxidation of free fatty acids，OxFA）具有很强的促炎作用，可增加黏附分子的表达，诱导炎性因子的活化，激活蛋白水解酶，破坏纤维斑块的完整性，导致血管内皮损伤；还可以通过刺激细胞因子生成，促进单核细胞向血管内膜聚集，衍生为巨噬细胞，吞噬氧化LDL演变成泡沫细胞，最终形成粥样硬化斑块。胰岛素抵抗是糖尿病、动脉粥样硬化共同的病理生理基础。胰岛素抵抗时，机体发生糖、脂肪等物质代谢的紊乱，Lp＆x100ccf;PLA2与低密度脂蛋白结合、氧化增加，导致巨噬细胞、脂肪细胞和内皮细胞长期过度分泌炎性因子，胰岛B细胞分泌胰岛素功能受损加重胰岛素抵抗，胰岛素抵抗与Lp＆x100ccf;PLA2之间形成恶性循环，并进一步引起糖尿病血管病变。本研究拟分析Lp＆x100ccf;PLA2活性在GDM中的变化，旨在探讨GDM导致不良妊娠结局的深层机制。

1 材料与方法

1.1 临床资料

收集2012年7月至2013年5月我院产科收治的剖宫产分娩孕妇术前血样89例，年龄20～40岁。将89例孕妇分为：（1）正常对照组（A组）（n=25）：足月无其他合并症（如前置胎盘、胎膜早破、甲状腺功能异常等）的单胎分娩孕妇；（2）GDM组（n=64）。再按照血糖控制是否达标（空腹血糖低于5.1 mmol/L，餐后2 h血糖低于6.7 mmol/L）将GDM患者分为血糖控制良好组（B组）（n=32）及血糖控制不良组（C组）（n=32）。

GDM组入选标准采用2011年1月美国糖尿病协会最新发布的GDM诊断指南（即75 g糖耐量实验：空腹血糖低于5.1 mmol/L，负荷后1 h血糖低于10.0 mmol/L，负荷后2 h血糖低于8.5 mmol/L，其中任意1项异常即可诊断为GDM），且无其他合并症（如前置胎盘、甲状腺功能异常等）。实验中需排除孕前糖尿病的患者，标准同样参照2011年1月美国糖尿病协会最新发布的GDM诊断指南，即空腹血糖≥7.0 mmol/L、或糖化血红蛋白≥6.5%、或口服葡萄糖耐量试验（oral glucose tolerance test，OGTT）负荷后2 h血糖≥11.1 mmol/L、或随机血糖≥11.1 mmol/L，且伴有糖尿病典型症状者，即可判断孕前就患有糖尿病［3］。本研究得到中国医科大学附属盛京医院伦理委员会批准。

1.2 方法

使用EDTA抗凝管收集血液标本。4Ⅴ下2 500 r/min离心10 min，取上层血浆分装至0.5 mL EP管中-80Ⅴ保存待测。采用酶联免疫法检测待测样品中Lp＆x100ccf;PLA2活性，血浆Lp＆x100ccf;PLA2活性ELISA试剂盒为上海Bio＆x100ccf;SWAMP公司生产。

1.3 统计学分析

采用SPSS 19.0统计学软件进行统计学分析。采用非参数检验中bootstrap法进行各组的差别检验，P＆lt;0.05为差异有统计学意义，同时进行回归分析。

2 结果

3组孕妇血浆Lp＆x100ccf;PLA2活性的比较发现，血糖控制不良组血浆Lp＆x100ccf;PLA2活性高于正常对照组及血糖控制良好组，差异有统计学意义（F=4.18，P=0.019）。比较足月分娩患者中3组血浆Lp＆x100ccf;PLA2活性，血糖控制不良组Lp＆x100ccf;PLA2活性高于正常对照组及血糖控制良好组，差异有统计学意义（F=3.692，P=0.030）。比较早产患者中血糖控制良好组及血糖控制不良组血浆Lp＆x100ccf;PLA2活性，血糖控制不良组Lp＆x100ccf;PLA2活性仍高于血糖控制良好组，差异有统计学意义（z=-2.296，P=0.018）。3组孕妇不良妊娠结局的比较，血糖控制不良组孕妇的巨大儿、胎儿宫内生长受限、胎膜早破、早产儿发生率高于血糖控制良好组及正常对照组（表1）。血浆Lp＆x100ccf;PLA2活性的回归分析，血糖控制情况对血浆Lp＆x100ccf;PLA2活性有影响（P=0.012），差异具有统计学意义（表2）。以孕周作为自变量，血浆Lp＆x100ccf;PLA2活性作为因变量进行回归分析，孕周与血浆Lp＆x100ccf;PLA2活性之间未见明显相关性（P=0.82）。

表1 3组间常见不良妊娠结局比较［n（%）］Fig.1 Comparison of common adverse pregnancy outcomes among the three groups［n（%）］

表2 血浆Lp＆x100ccf;PLA 2活性的回归分析Fig.2 Regression analysis of plasma Lp PLA2 activity

3 讨论

Lp＆x100ccf;PLA2与血小板活化因子（platelet＆x100ccf;activating factor，PAF）Sn＆x100ccf;2位乙酰基结合，导致PAF失活，又称为血小板活化因子乙酰水解酶（platelet＆x100ccf;activating factor acetyl hydrolase，PAF＆x100ccf;AH），是441个氨基酸残基组成的丝氨酸酯酶，相对分子质量为50 kDa，基因定位于6号染色体短臂（21.2＆x100ccf;12）［4～6］。活性部位由丝氨酸、组氨酸和天冬氨酸构成，主要由巨噬细胞分泌［7］。人血浆中，Lp＆x100ccf;PLA2以与脂蛋白颗粒结合的形式存在［6］。研究发现Lp＆x100ccf;PLA2有促动脉粥样硬化作用，与LDL结合形成的复合物（LDL＆x100ccf;Lp＆x100ccf;PLA2）经管腔进入血管内膜，位于内膜的LDL上的卵磷脂被氧化变成氧化卵磷脂。Lp＆x100ccf;PLA2水解氧化卵磷脂生成lysoPC和oxFA等促炎介质［8］，刺激黏附因子和细胞因子产生，促进单核细胞由管腔向内膜的聚集，衍生成巨噬细胞，巨噬细胞吞噬氧化性LDL变成泡沫细胞，泡沫细胞聚集成动脉粥样硬化性斑块［9］。炎性介质扩大功能性Lp＆x100ccf;PLA2的合成与分泌，可在动脉内膜形成Lp＆x100ccf;PLA2和炎性细胞的正反馈回路，推动级联炎性反应的进行［10］。

胰岛素是体内调节代谢的重要激素，在糖、脂及氨基酸代谢中起关键作用。胰岛素抵抗（insulin resistance，IR）指胰岛素的靶组织对内源性或外源性胰岛素的敏感性和反应性降低，必须以高于正常的血胰岛素释放水平来维持正常的糖耐量。正常妊娠时，胎盘合成的胎盘生乳素、雌激素、孕激素、胎盘胰岛素酶及母体肾上腺皮质激素均具有胰岛素拮抗效应，使孕妇组织对胰岛素敏感性下降，产生胰岛素抵抗现象，正常妊娠胰岛素抵抗程度随着孕周增加而不断加重，妊娠晚期达到高峰［11］，但仅6.3%～8.9%的孕妇发生GDM［12］，提示GDM患者存在病理性胰岛素抵抗。胰岛素抵抗导致的高胰岛素血症及高血糖环境均可使机体处于轻微应激反应状态［13］，从而刺激血管平滑肌细胞增殖，内皮细胞损伤、功能障碍，激活凝血系统，血小板被凝血酶激活，进而使Lp＆x100ccf;PLA2水平升高，血管粥样硬化产生。而Lp＆x100ccf;PLA2水解氧化卵磷脂产生的lysoPC和OxFA又能够促进内皮细胞表达IL＆x100ccf;1、TNF等炎性细胞因子，导致脂肪和肌肉组织产生胰岛素抵抗，从而加重胰岛素抵抗及血管内皮的损伤［14］。胰岛素抵抗与Lp＆x100ccf;PLA2活性之间存在恶性循环，因此，在GDM患者中Lp＆x100ccf;PLA2活性水平升高。本研究证实，GDM患者血浆Lp＆x100ccf;PLA2活性明显高于正常对照组，且血糖控制不良组的活性明显高于正常对照组及血糖控制良好组，差异有统计学意义（P＆lt;0.05）。

GDM对母儿均有不良影响，本研究着眼于GDM对胎儿的影响，包括巨大儿、胎儿宫内生长受限、胎膜早破及早产，相关诊断标准参照《中华妇产科学》。本研究中，正常对照组（A组）中巨大儿7例，无胎膜早破、早产、胎儿宫内生长受限病例。血糖控制良好组（B组）中巨大儿10例，胎儿宫内生长受限2例，胎膜早破5例，早产6例。血糖控制不良组（C组）巨大儿10例，胎儿宫内生长受限3例，胎膜早破6例，早产12例。本组病例为剖宫产分娩患者，受剖宫产指征限制，正常对照组巨大儿发生率较高，不能代表人群巨大儿发病率，虽如此，血糖控制良好组及控制不良组巨大儿发病率仍高于对照组。血浆Lp＆x100ccf;PLA2活性在主要不良妊娠结局中从高至低依次为胎儿宫内生长受限、胎膜早破、巨大儿、早产，以上各组血浆Lp＆x100ccf;PLA2活性均高于对照组。

目前认为GDM患者胎儿宫内生长受限主要与血管病变有关。血管内皮细胞功能异常和内皮细胞受损是许多心血管疾病的病理基础，也是GDM血管病变的始动环节［15］。血管内皮细胞受损、功能异常均可激活凝血系统，血小板被凝血酶激活，导致Lp＆x100ccf;PLA2水平升高，因此认为Lp＆x100ccf;PLA2可能与妊娠期糖尿病的血管病变有关。当胎盘血管出现血管内皮损伤、粥样硬化时，管腔缩窄，胎盘的血供减少，影响母体与胎儿间营养物质的交换，进而影响胎儿的生长发育，导致胎儿宫内生长受限。

总之，本研究结果提示血浆Lp＆x100ccf;PLA2活性与GDM的血糖控制水平的相关。可能受研究标本影响，研究中未发现孕周与血浆Lp＆x100ccf;PLA2活性之间具有明显相关性，因此不同孕周的血浆Lp＆x100ccf;PLA2活性变化有待于进一步研究。

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