邹娇娇，袁兆康，郑辉烈，张连军

（南昌大学公共卫生学院卫生统计学教研室，南昌 330006）

新型农村合作医疗，简称“新农合”，是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。

自2003年开始实施，各级财政对中西部地区除市区以外的参加新型合作医疗的农民每年补助筹资水平随政策调整逐年增加。随着新农合政策的不断完善，筹资及补偿力度的增加，农村地区居民参合率的逐渐上升，农民看病难、看病贵的问题得到了初步的解决，释放了农民的住院需求，减少了提前出院及应住院未住院情况的发生，农民受益程度逐步增加。

为了解新农合在中国大陆的实施对农民的住院服务需求利用的实际影响，自2003年起江西省卫生厅委托南昌大学公共卫生学院在江西省内实施了新农合的5次入户调查。本研究分析5次调查的农民年住院率、提前出院率及应住院未住院率的动态变化及其影响因素。为评价新农合的实施效果，进一步改进工作提供依据。

1 材料与方法

1.1 资料来源

本研究资料来源于中国江西省新型农村合作医疗2003年、2004年的基线调查及2006年、2008年、2010年和2012年的4次追踪调查。在中国大陆采用多阶段分层随机抽样方法，抽取江西省的芦溪县、婺源县及修水县3个县，每个县又分别抽取其中的3个乡共9个乡，每个乡分别抽取3个行政村共27个行政村，每个行政村随机抽取70户居民作为调查对象。5次调查选取相同的行政村，保证资料可比。

1.2 指标介绍

住院率是指至调查时为止过去的12个月内因病住院的人数与调查的总人数之比（百分比）。提前出院率是指调查时过去的12个月内提前出院人数与12个月内住院人数之比（百分比）。应住院未住院率是指需住院未住院人数占已住院及需住院未住院人数之和的比例（百分比）。

采用χ2检验进行假设检验，检验水准取α=0.05。用住院率、提前出院率及应住院未住院率进行描述性分析，用Logistic回归进行多因素分析。用Excel 2007建立数据库，SPSS18.0进行统计描述和分析。

2 结果

2.1 数据质量与代表性的检验与评价

本研究基线调查和4次追踪调查调查总人数分别为7 792、8 082、8 015、7 524、7 857，男女性别比分别为 1.06、1.05、1.05、1.12、1.07，平均年龄分别为33.64、34.24、34.85、35.54、35.46岁。5次调查年龄构成经χ2检验差异无统计学意义（χ2=6.22，P=0.18），年龄分布经秩和检验差异有统计学意义（χ2=69.17，P＆lt;0.05）。

本研究5次调查的玛叶指数（Myer’s index）分别为7.78、9.81、12.02、8.52和3.54，说明研究调查资料质量良好。5次调查人口年龄构成与江西省总人口的拟合度检验（test of goodness for fit）χ2值分别为3.17、4.99、7.48、5.63和6.44，性别构成拟合度检验χ2值分别为0.001 445、0.000 196、0.000 484、0.110 294、0.002 118，P均＆gt;0.05，调查数据代表性好。

2.2 住院服务需求利用的动态变化

调查结果显示：住院率由基线的4.00%上升到2012年的7.93%（P＆lt;0.05）；提前出院率由2006年的11.73%下降到2012的5.30%（P＆lt;0.05）；应住院未住院率由基线的32.90%下降到2012年的3.56%（P＆lt;0.05）。3个指标线性趋势检验差异均有统计学意义，说明均呈线性变化。见表1。

表1 江西省农村地区住院服务需求利用的动态变化Tab.1 Dynamic change of in hospital service in rural areas of Jiangxi province

2.3 住院服务需求利用的Logistic回归分析

2.3.1 变量赋值：首先进行变量的赋值，分析时将职业为乡镇企业职工、乡村医生、村干部、教师、商业服务业及外出务工合并为非农组。见表2。

2.3.2 Logistic分析：利用SPSS软件进行逐步Logistic回归分析，有统计学意义的变量见表3。减少住院率的因素为男性、学龄前儿童、学生、劳动力，增加住院率的因素为已婚、离婚、丧偶、农民、慢性病及调查年份为2006年、2008年、2010年、2012年；减少提前出院率的因素为已婚、离婚、丧偶，增加提前出院率的因素为男性、农民及慢性病；减少应住院未住院率的因素为2008年、2010年、2012年、劳动力人口及高人均收入，增加应住院未住院率的因素为农民、非劳动力及慢性病患者。排除其他因素后，调查年份对增加住院率、减少应住院未住院率有显著影响（P＆lt;0.01）。

表2 住院服务需求利用可能影响因素指标赋值Tab.2 Variable assignment of the possible influence factors of in hospital service

2.4 住院服务利用水平与新农合筹资水平及实际补偿比的线性关系

人均筹资金额的变化与住院率的变化成正相关关系，相关系数0.960（P＆lt;0.05）；人均筹资金额与应住院未住院率呈负相关关系，相关系数-0.900（P＆lt;0.05）。见表4。

2.5 提前出院原因及应住院未住院原因分析

提前出院和应住院未住院病人中因经济困难所占比例仍然为第一位，但呈显著下降趋势，差异有统计学意义（P＆lt;0.05）。见表5。

3 讨论

根据全国第6次人口普查，中国农村人口占全国总人口的50.32%，农村人口在人口构成中占一半以上。自2003年实施新农合以来，全国农民的参合率在2012年已经达到了98.1%。农民的住院服务利用是评价我国卫生工作，特别是新农合开展成效的一个重要指标。

本研究的主要目的在于分析新农合的实施对农村居民住院服务利用的影响。动态观察了自2003年来江西省农村居民住院率、提前出院率及应住院未住院率的变化，发现江西省农村居民住院率成逐渐上升的状态，提前出院率呈下降趋势，应住院未住院率显著下降，差异均有统计学意义（P＆lt;0.05）；多因素分析排除相关影响因素后结果显示调查年份对增加住院率、减少应住院未住院率有显著影响（P＆lt;0.01）；人均筹资金额与住院率呈正相关关系，人均筹资金额与应住院未住院率呈负相关关系。这些结果提示随着新农合的实施，新农合的各项制度的完善、筹资水平及报销比例的提高，释放了农民的住院需求，提高了农民的住院服务利用水平［1～6］。2008年第 4次国家卫生服务调查［7］全国居民的住院率为6.80%，本研究为6.04%，应住院未住院率为24.7%，本研究为14.72%；2012年全国居民的住院率为8.84%［8］，本研究为7.93%。住院率一直呈上升趋势，应住院未住院率一直呈下降趋势且本研究情况更为明显。提示新农合在目前的筹资水平下，尽管农民的住院服务利用情况一直在好转，但是还没有完全释放农民的住院服务需求，住院服务利用水平仍有上升空间。

表3 3个率的影响因素Logistic回归分析Tab.3 Logistic regression analysis of influence factors of the three indexes

表4 住院服务利用水平与新农合筹资水平及实际补偿比的线性关系Tab.4 The liner relationship between the level of utilization of in hospital service and the financing level of NRCMS and actual compensationratio

2012年新农合的人均筹资金额为300元，2013年已提高至340元，其中中央和地方政府筹资280元。目前补偿模式为门诊统筹加大病统筹，本研究结果显示2012年人均住院费用为456.84元，按照理想的80%的报销比例，应需人均住院筹资365.5元，可见目前的筹资水平是不够的，如果政府筹资部分全部用于住院统筹，至少还需要继续增加85.5元的人均筹资金额才基本能满足农民住院服务的需求。因此，在目前的筹资水平下，仍有部分农民住院有困难，其住院需求没有完全释放。另外，经济困难对提前出院及应住院未住院的影响仍占第一位，但比例已大大降低，绝对数已经很小［9，10］，可以看出，虽然筹资力度不够，但是新农合已经基本上解决了大部分农民住院难、住院贵的问题。

表5 提前出院及应住院未住院原因分析［n（%）］Tab.5 Analysis of the reason of early discharge and not in hospital［n（%）］

二元Logistic回归多因素分析结果提示住院率、提前出院率及应住院未住院率均受多种其他因素影响，已婚、离婚、丧偶、农民、慢性病为增加住院率的危险因素，男性、农民及慢性病为增加提前出院的危险因素，农民、非劳动力及慢性病患者为增加应住院未住院的危险因素，应该重点关注这些人群的住院服务需求，提高其住院服务利用水平。

总而言之，本研究结果显示新农合虽然显著提高了住院服务利用率，但是仍有上升空间。经济因素仍为主要制约因素，但对农民看病的制约能力已大大减弱。应继续加强其筹资力度，关注重点人群的卫生服务需求。

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