刘红菊，王武涛，徐仲煌，黄宇光

(中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院 麻醉科， 北京 100730)

TAP阻滞在妇科开腹手术中的镇痛效果观察

刘红菊，王武涛，徐仲煌，黄宇光*

(中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院 麻醉科， 北京 100730)

目的观察TAP阻滞在开腹子宫全切术及子宫肌瘤剔除术的镇痛效果。方法行开腹横切口子宫全切除术或子宫肌瘤剔除术的患者40例(ASA Ⅰ/Ⅱ)，随机均分为对照组和TAP阻滞组，在全麻诱导后B超定位下行TAP阻滞，注射0.9%氯化钠注射液和罗哌卡因，记录和比较术中芬太尼用量、术后补救镇痛药需求量及术后疼痛评分。结果TAP组较对照组，术中芬太尼用量明显减少(Plt;0.05)；术后补救镇痛药需求率更低(Plt;0.05)。术后4 h NRS疼痛评分更低(Plt;0.05)。结论TAP阻滞在妇科开腹术中、术后镇痛效果是安全确切的。

TAP阻滞；开腹子宫切除术；开腹子宫肌瘤剔除术；镇痛

开腹子宫全切术及子宫肌瘤剔除术是常见的妇科良性疾病治疗术式。开腹手术术后的疼痛通常是强烈难以忍受的。椎管内麻醉术后镇痛效果确切，但存在很多禁忌证和并发证[1]。大量阿片类药物术后镇痛，存在一系列不良反应[2]。近年来TAP阻滞(Transversus Abdominis Plane Block)逐渐应用于开腹手术镇痛，如剖宫产术、阑尾切除术、腹腔镜下胆囊切除术等[3-4]。 本文旨在观察TAP阻滞在妇科开腹手术中的镇痛效果。

1 材料与方法

1.1 受试者选择

通过医院伦理委员会审核同意，选择2013年3月至7月在北京协和医院进行择期开腹子宫切除术(transabdominal hysterectomy, TAH)和子宫肌瘤剔除术ASA (American Society of Anesthesiologists) Ⅰ/Ⅱ的18～65岁患者40名。排除已知对局麻药过敏者、注射部位感染者、凝血功能异常者及无法理解和表达NRS(numerical rating scale)疼痛评分者。对所有受试者在术前1天进行评估和签署麻醉/实验知情同意书。并完成NRS(0=无痛；10=可想象的最痛)疼痛评分系统宣教。由计算机产生随机序列号将受试者分配到任意组：对照组，切皮前在双侧TAP 注射0.9%氯化钠溶液(n=20)；TAP阻滞组，切皮前行双侧TAP阻滞(n=20)。

1.2 麻醉方法

受试者入手术间后常规生命体征监测，统一方法全身麻醉诱导：芬太尼(100 μg)、异丙酚(2 mg/kg)和罗库溴铵(0.6 mg/kg)。气管插管后吸入笑气和七氟烷维持MAC值1.0～1.3，机械通气维持呼气末CO2分压35～38 mmHg。术中使用芬太尼镇痛，当心率或血压升高超过基础值20%时追加芬太尼25 μg/次。手术结束前30 min，静脉注射格拉司琼3 mg和帕瑞昔布钠40 mg。手术结束后，终止麻醉拔除气管插管。受试者将被转运至恢复室继续监测生命体征直至到达离开恢复室标准。

1.3 TAP阻滞技术

全身麻醉诱导后，在超声引导下完成双侧TAP阻滞。受试者平卧位，无菌消毒后，将超声探头置于腹壁腋中线髂嵴和肋缘之间，识别超声图像三层肌肉：腹横肌、腹内斜肌和腹外斜肌。23G带斜面针头与皮肤成60度角穿刺，在超声实时引导下将针尖行至腹横肌和腹内斜肌之间的筋膜层，确认针尖位置正确后注入20 mL 0.25%罗哌卡因。对照组受试者采用同样方法在双侧腹壁注入20 mL 0.9%氯化钠溶液。

1.4 观察指标

本实验为双盲研究。术前由特指的人员抽取准备阻滞所用的注射药物，主要研究者对受试者分组不知情，完成进行两组的全身麻醉和TAP注射。术后，另一名对受试者分组不知情的麻醉医生完成恢复室和病房数据收集。

恢复室：受试者转运至恢复室，如果主诉疼痛，可静脉注射芬太尼25 μg/次，直至评分≤3分。当受试者达到离开恢复室标准时可返回病房。记录期间的疼痛评分和芬太尼用量。

病房：受试者回病房后，进行规律随访NRS疼痛评分(术后4、12、24和48 h)。如果主诉疼痛评分gt;7分给予曲马多100 mg静脉注射及200 mg静脉滴注，记录曲马多需求例数。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 受试者一般资料

两组受试者在年龄、体质量及手术类别和手术时间无统计学差异(表1)。

表1 受试者年龄、体质量,手术时间和手术类型Table 1 The patients’demographics,operation timeand type

2.2 术中芬太尼用量和术后曲马多需求率

TAP阻滞组受试者在术中芬太尼的用量少于对照组(Plt;0.05)(表2)。TAP阻滞组术后需要静脉输注曲马多镇痛的受试者例数也少于对照组(Plt;0.05) (表2)。

表2 受试者术中芬太尼用量及术后曲马多需求率Table 2 Intra-operative fentanyl consumption andpost-operative tramadol demand rate

*Plt;0.05compared with control.

表3 受试者术后两天疼痛随访Table 3 Post-operative 48 hours NRS score

*Plt;0.05 compared with control.

2.3 两组受试者术后疼痛评分

在恢复室、术后4 h随访时，TAP阻滞组重度疼痛和中度疼痛的例数明显少于对照组(Plt;0.05)；在术后12、24和48 h随访时，重度和中度疼痛例数无明显减少(表3)。

3 讨论

本研究表明对开腹子宫切除术和子宫肌瘤剔除术的患者，手术开始前在超声引导下进行TAP阻滞能够有效降低术中阿片类药物用量，并且降低术后镇痛药物的需求量。与文献[5-9]报道中TAP阻滞可减少术中、术后阿片类药物用量的结果是一致的。TAP阻滞在不增加较多医院花费，不增加非常规护理工作量的情况下，为妇科良性疾病患者提供了更好的术中及术后镇痛效果，减少了术中及术后的镇痛药物使用量及使用率。

超声引导下TAP阻滞是一项成熟的技术，已经广泛应用于术中术后镇痛。该技术阻滞的是支配者腹壁前外侧皮肤的胸腰神经终末支。由于实验中阻滞注射点位于肋缘和髂脊之间，能够更好地阻滞脐以下腹壁感觉。因此，本实验纳入病例均为脐以下横切口术式。该方法阻滞的是外周神经，可以阻断伤害性疼痛的传入从而提供镇痛效果，在疼痛刺激产生前阻滞可以更好地阻断伤害性刺激的上传，因此本实验中在手术切皮之前施行TAP阻滞。TAP阻滞组术中芬太尼用量明显少于对照组，说明TAP阻滞提供了确切有效的术中镇痛，从而在吸入麻醉药MAC值一致的情况下，减少了术中阿片类镇痛药物的用量。

TAP阻滞的术后镇痛效果也是确切的。在恢复室、术后4 h随访时，TAP阻滞组重度疼痛和中度疼痛的例数明显少于对照组，表明在麻醉药物效果消失后，TAP阻滞提供了更好的术后镇痛；在其后的3次随访中，由于对重、中度疼痛患者给予了补救镇痛药物，两组的疼痛没有显著差异。TAP阻滞组受试者接受了长效局麻药的神经阻滞，并且在伤害性刺激发生前有效地阻断了疼痛信息的上传，从而获得了更连续、有效、及时的镇痛，在术后两天急性疼痛期获得了更完善的镇痛效果。

本研究中，所有受试者没有出现阻滞相关并发症。为了提高患者舒适度，所有阻滞在全麻诱导后完成。希望通过成功的TAP阻滞，减少术中及术后阿片类药物的用量，缩短苏醒时间。也希望能够减少术后恶心呕吐发生率，加快术后胃肠道恢复，提高患者满意度。这些设想还需要进一步研究观察得出结论。

综上所述，TAP阻滞在开腹子宫切除术及子宫肌瘤剔除术中镇痛效果确切、安全。它可以减少术中阿片类药物的用量，减少术后镇痛药物的需求率，降低患者疼痛评分，提供更好的镇痛效果，是多模式镇痛中的一个不错选择。

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The analgesic effect of transversus abdominis plane block at gynaecologic transabdominal surgery

LIU Hong-ju, WANG Wu-tao, XU Zhong-huang, HUANG Yu-guang*

(Dept. of Anesthesiology, PUMC Hospital, CAMS amp; PUMC,Beijing 100730, China)

ObjectiveTo assess the clinical analgesic effect of transversus abdominis plane (TAP) block at transabdominal hysterectomy and myomectomy gynaecological surgeries.MethodsForty patients (ASA Ⅰ/Ⅱ) undergoing transabdominal hysterectomy or myomectomy gynaecological surgery were randomly divided into control group (n=20) and TAP block group (n=20). Ultrasound-guided TAP block was practiced after general anesthesia induction, ropivacaine and normal saline were injected in TAP block group and control group separately. Intra-operative fentanyl consumption, post-operative rescue analgesic requirements, and post-operative NRS pain score were compared between the two groups.ResultsIntro-operative fentanyl consumption and post-operative rescue analgesic demand rate of TAP group were less than those of control group(Plt;0.05). At the time of 4 hours after surgery, NRS pain score of TAP group was less than that of control group(Plt;0.05).ConclusionsTAP block can providea safe intro- and post-operative analgesia for transabdominal hysterectomy and myomectomy gynaecological surgeries.

transversus abdominis plane block; transabdominal hysterectomy; myomectomy;analgesia

2013-11-21

2014-01-06

*通信作者(correspondingauthor)：garybeijing@163.com

1001-6325(2014)04-0523-04

研究论文

R 614.4

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