韩萍 陆琴 藏逗

（上海交通大学附属第六人民医院儿科，上海200233）

临床护理路径（CNP）是指医院里一组成员共同针对某一病种的监测、治疗、康复和护理所制定的一个有严格工作顺序、准确时间要求的照护计划，以减少康复的延迟及资源的浪费，使服务对象获得最佳的医疗护理服务质量［1］。我院儿科于2012年对哮喘患儿首先实施临床护理路径，取得了良好的效果。但在实施过程中发现，进入临床护理路径的患儿并不是都能沿着路径所预定的流程完成各项诊疗、护理工作。由于患儿个体差异等诸多因素，出现偏离了标准临床路径的现象。部分学者将个别病人偏离标准临床路径的情况或在沿着标准临床路径接受医疗护理的过程中出现偏差的现象称为变异［2］。本研究采用回顾性方法，收集出院患儿病历资料，分析我院在实施儿童哮喘临床护理路径中发生变异的情况及其相关因素，对变异事项进行统计归类、分析整改，为临床路径的进一步完善提供依据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性调查分析2012年1～12月在上海第六人民医院儿科住院治疗并进入儿童哮喘临床护理路径的209 例患儿病历。其中，男性112例，占53.6%；女性97例，占46.4%；婴幼儿69例次，学龄前期78例次，学龄期62例次。0份退出临床路径，完成路径209份。平均住院日4.82d，人均住院费用为1 643.25元。病例选择纳入标准为：（1）明确诊断为哮喘：喘息反复发作＞3次，发作时肺部有哮鸣音，平喘治疗有显效；（2）哮喘严重程度：按哮喘程度量表分为中度哮喘的患儿；（3）住院次数：首次住院的患儿。

1.2 方法

1.2.1 纳入临床护理路径电子化系统管理 对符合要求的哮喘患儿，医生开启临床路径的医嘱纳入医院信息系统（Hospital information system ，HIS）。建立临床护理路径表和住院病历，每天的检查、治疗、护理等措施及发生变异都要在电子化的临床路径表上体现。

1.2.2 填写发生变异报表 发生变异的患儿都要填写一份变异报表，按照疾病转归和医务人员、病人需求，以及医院系统等4种情况进行分类，找出主要的变异，尤其是对住院天数产生影响的变异，并进行差异分析，找出其原因，并及时改进。对偏离临床护理路径的变异资料进行汇总，以便于医学统计。

1.3 统计学方法采用SPSS 14.0 统计软件分析变异的影响因素。对各种变异事项采用例数、发生率、构成比进行统计描述；用Logstic回归方法进行多因素分析。

2 结果

2.1 哮喘患儿正性、负性变异分布（表1）

表1 哮喘患儿正负性变异分布（n＝209）例（%）

2.2 哮喘患儿各年龄段变异发生率（表2）

表2 哮喘患儿各年龄段变异发生率（n＝209）

2.3 哮喘患儿负性变异类型分布（表3）

表3 哮喘患儿负性变异类型分布（n＝49）

2.4 多因素Logistic回归分析结果（表4）

表4 影响哮喘患儿临床路径发生负性变异相关因素的Logistic回归分析结果

3 讨论

3.1 从临床病例分析，负性变异高于正性变异表1显示：本组研究正性变异发生率为2.9%，负性变异发生率为23.4%，其负性变异中医院系统占1.91%，医护人员占2.87%，病人需求占3.83%，这些因素均属于可避免性负性因素，也就是可以通过修订临床护理路径的相关内容，以采取相应的措施加以制止和杜绝，属于应该加强管理与干预的变异［3］。而不可避免性负性变异主要来自疾病转归，占14.8%，单个事项发生次数比例没有超过总次数的20%，符合帕雷托法则（八二法则），属于合理范围［4］，说明儿童哮喘护理路径制定的标准化流程可涵盖多数病例，较为合理。

3.2 从负性变异分部的年龄阶段分析表2显示：婴幼儿期发生负性变异的例数最多，学龄期发生负性变异的例数最少，负性变异发生率呈现出随年龄的上升而减少的趋势。这与幼儿身体尚未发育成熟，气管狭窄，呼吸道清除能力差，容易发生阻塞，并且幼儿的免疫力差，对寒冷季节的适应能力差，冷空气刺激或气压减低时常可直接诱发哮喘发作，伴随症状比其他年龄阶段多，容易发生变异有关。这也与张义等［5］研究5岁以下重症哮喘患儿住院天数长于轻中度发作，可能因为并发症的治疗延长了住院时间相一致，从而导致婴幼儿发生的变异率大于其他年龄阶段。

3.3 负性变异中疾病转归引起的变异占主要因素

表3显示：本组变异病历中来源于疾病转归的变异所占的比例最大，为63%，属于不可控变异，不可控变异是指其发生具有一定的合理性，且无法制止和杜绝［6］。由于患儿个体差异、疾病轻重程度不一，在选择进入临床护理路径时应综合考虑，严格纳入标准。临床路径只是一个指导框架，而不是一成不变的，在实际应用中必须根据患者的不同需求适当进行调整，才能避免大多数来源于疾病转归而发生的变异［7］。

3.4 多因素Logistic回归分析，适时整改有利于哮喘临床护理路径的完善通过多因素Logistic回归分析，变异产生的重要影响因素（表4），合并肺部感染和继发其它部位感染、患者年龄，标准化偏回归系数16以上；家属要求延长住院时间标准化偏回归系数5.345。标准化偏回归系数大于5 以上，应该在路径标准化制定时要加以重视，这些变异可通过制订纳入、排除标准，加强宣教来控制或避免。对有合并肺部感染和继发其它部位感染的相关因素，应严格控制纳入临床路径的标准，不是所有的哮喘患儿都可以进入路径。国外研究者［8-9］认为，有合并症影响住院天数者，应另设一条路径，严格纳入排除标准，并不是要将这些病人排除在临床护理路径之外，而是要针对病人的不同情况制订不同的临床护理路径。我们根据儿童生长发育的特点，学龄前期儿童机体抵抗力逐渐增强，学龄期儿童的机体抵抗力已增强，而婴幼儿期的免疫功能不健全，抗病能力较弱，故发生合并症或继发感染的几率大，发生变异的几率也会增多。因此，对婴幼儿应在全面评估身体状况和充分控制原有并发症的基础上才能进入路径，并且在纳入、排除标准中要对年龄加以控制。如婴幼儿和学龄期儿童使用同一临床路径显然会增加变异的几率，可以根据不同年龄段患儿的生理心理发育特点制定不同的护理路径。对家属要求延长住院时间的相关因素分析提示，我国大多数家庭属于独生子女家庭，孩子是家庭中的宝贝，随着网络的发展，很多家长在网上能得到相关的信息，但他们对疾病的认识缺乏完整的知识，很多情况下存在过度医疗的现象。因此，在治疗过程中，应为患儿家属提供一份患儿诊疗流程图，做好解释沟通工作，让患儿及家属清楚了解每天所要做的诊疗工作，使之能配合医务人员共同完成路径的内容，顺利出院。

综上所述，儿童哮喘临床护理路径的实施，提供了多专业协作的工作模式，使病人获得最佳的医疗护理服务。变异的出现有可能改变病人的住院天数、病人的预期费用或预期效果，导致诊疗过程偏离标准的诊疗护理流程，直接影响临床护理路径的实施效果。变异分析过程是为标准临床护理路径提供信息反馈的过程，对变异进行分析管理，是推行临床护理路径的重点，也体现了现代管理学中“持续改进”的理念。因此，护理人员应积极参与变异的分析控制中，改进临床护理路径中不足之处，使其不断完善，以更好地推进专科护理的发展。

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