袁进东， 李长江， 李 攀， 王川宁

下颌骨骨折的急诊处理方式：38例临床报告

袁进东， 李长江， 李 攀， 王川宁

目的探讨下颌骨骨折的急诊处理方法。方法回顾性分析自2008年7月至2014年2月收治的38例急诊下颌骨骨折患者的临床资料，总结治疗方法。结果本组38例患者(74处骨折)，根据具体情况，采取外科清创术、牙弓夹板固定术、钛板坚固内固定术、神经吻合术及皮瓣移植术。术后随访6～12个月，骨折复位及咬牙合关系恢复良好。结论在排除手术禁忌的情况下，急诊Ⅰ期手术是修复下颌骨折的最佳时机，咬牙合关系的恢复是下颌骨骨折复位固定术的关键，小型及微型钛板坚固内固定术是处理复杂骨折的有效方法。

下颌骨； 骨折； 坚固内固定； 急诊外科

下颌骨骨折是口腔颌面外科及整形外科最常见的急诊疾病之一[1-2]。近年来，随着人们生活水平的大幅提高和生活节奏的加快，交通工具的数量及速度与日俱增，同时因车祸造成的颅颌面部骨折，尤其是下颌骨骨折，更是呈多发态势[3]。因此，针对治疗急诊患者下颌骨的单发、多发及粉碎性骨折，建立规范且实用的治疗方式是必要的。自2008年7月至2014年2月，我们共收治急诊下颌骨骨折患者38例，结合实际情况，联合应用外科清创术、牙弓夹板固定术、小型及微型钛板坚固内固定术、神经吻合术及皮瓣移植术，取得了满意效果。现报道如下。

1 临床资料

本组患者共38例。男性25例，女性13例；年龄22～53岁，平均31岁。所有患者均为急诊患者，无陈旧性骨折。其中，下颌骨单发性骨折7例；多发性骨折中，2处骨折27例，3处骨折3例，4处骨折1例(其中3例患者共3处粉碎性骨折)。致伤原因：车祸伤26例，打架致伤10例，其他2例。骨折部位：下颌骨正中及旁正中骨折48例，下颌升支骨折10例，下颌角骨折9处，髁突骨折7例。

2 方法

对于颅颌面部多处损伤者，应根据受伤严重程度，与神经外科、眼科、耳鼻喉科会诊后制定手术方案。对于危及生命的病例，应先由相关科室急会诊处理，待情况稳定后再处理下颌骨骨折[4]。所有患者术前均拍摄三维重建CT片，明确骨折部位及骨折断端情况[5]。

2.1 外科清创术

对于开放性颌面部创伤者，仔细挑出创口杂物，以大量含抗生素的生理盐水灌洗行外科清创术，并分离出重要血管及神经，于骨折固定术后行重要血管吻合和神经吻合[6-7]。

2.2 骨折复位、固定

目前，小型及微型钛板坚固内固定术是应用最多，安全性高，疗效确切的处理下颌骨骨折的的方法[8-10]。广泛剥离、显露骨折断端全貌后，对骨折碎块进行准确复位，使用钛板及骨重建板进行坚强内固定。骨折复位、固定手术的关键是术后咬牙合关系的重建，因此，此前的牙弓夹板颌间牵引固定术就显得尤为重要。术前均应行牙弓夹板颌间牵引固定，当牙裂损伤、牙弓夹板不能稳固放置时，可以在颌骨上置入骨牵引钛钉进行结扎固定，以初步复位骨折断端，恢复咬牙合关系[11]。然后，再根据具体情况，进行骨折复位、固定。

2.2.1 下颌正中及旁正中骨折 下颌骨正中及旁正中骨折的手术入路多选择口内下颌前庭沟切口；对于颏部皮肤软组织创口较大时，也可通过此创口设计切口入路[12]。充分显露颏部术区后，尽可能地去除有干扰性的碎骨快及异物，并注意保护颏神经(必要时可松解颏神经)，然后进行复位及固定。

2.2.2 下颌角及下颌升支骨折 穿颊器是下颌角及下颌升支骨折中较为理想的辅助工具[13-14]。在口腔内骨折侧下颌升支前缘向磨牙颊侧黏膜做切口，调整咬牙合关系，复位骨折后置入穿颊器，通常放入2枚钛板进行固定。

2.2.3 髁突骨折 于骨折线水平相对应的耳屏前/内皮肤设计切口，平行面神经走行方向钝性分离腮腺咬肌筋膜，注意显露和解剖面神经，若在钝性分离筋膜及腮腺组织时发现面神经，可在直视下对其进行保护[15]。钝性分离其深面的咬肌附丽，充分显露髁突颈及其基部的骨折段，在骨膜下剥离乙状切迹至下颌支后缘间骨面，在直视下进行解剖复位，在髁突后缘张力带及前缘以2块钛板和单皮质螺钉固定。

2.3 皮瓣移植

对于皮肤软组织创伤无法直接拉拢缝合者，于骨折固定术后，行局部皮瓣移植。常用皮瓣包括邻位双叶皮瓣、V-Y推进皮瓣、颈阔肌皮瓣以及以面动脉为蒂的下颌肌皮瓣等。

3 结果

本组38例患者，术后软组织创伤及切口均Ⅰ期愈合(图1)。随访6～12个月，骨折复位良好，无感染及固定松动等发生，效果满意。

图1 下颌骨骨折复位固定手术前后对比 a.术前正位b.术前斜侧位 c.术后2周正位 d.术后2周斜侧位

Fig1 Comparison between preview and postview of the mandible multiple fracture treated by rigid internal fixation. a. frontal preview. b. oblique preview. c. frontal postview at 2 weeks.d. oblique postview at 2 weeks.

4 讨论

交通事故是导致口腔颌面部损伤的首要因素，且伤情通常较严重、复杂，在急诊处理中应遵循优先抢救生命的有序原则，特别关注全身生命体征情况，颌面骨折手术时机应选择在全身情况平稳之后进行。由于下颌骨骨折易发部位与局部解剖结构密切相关。颏部为下颌骨的最前方，受到外力后最容易发生骨折，所以是下颌骨骨折的好发部位。同时，颏孔区、髁突及下颌角也是下颌骨骨折的易发部位。下颌骨多发性、粉碎性骨折伤情较复杂，骨折移位范围较大，咬牙合关系错乱严重，因此，在复位方面存在一定困难。近年来，小型及微型钛板坚固内固定术在颌面部骨折中已被广泛应用。经钛板固定后，骨折断端可实现紧密接触，稳定的连接有助于促进骨折断端的直接愈合。钛板本身具有良好的生物相容性，如不发生意外，无需取出，可以永久保留。术中应根据骨折部位不同，采用不同的方法入路，充分显露骨折线，在直视下精确地进行骨折断端的解剖复位。坚固内固定术相比传统的颌间牵引固定，在骨折复位效果及恢复周期方面，均存在明显的优势。

此外，治疗下颌骨骨折的疗效取决于骨折的复杂程度、处理时间及所采用的方法。本组38例患者，术后均取得较满意的咬牙合关系。其重要因素之一，是本组所有患者均为急诊收治，受伤时间短，局部肿胀不甚严重，肉芽组织尚未形成，骨折复位难度减轻；如为开放性骨折，暴露的创口不仅有利于骨折区域的显露，而且避免了Ⅱ期手术造成的二次创伤。同时，骨折复位之前，所有患者均行牙弓夹板固定，保证了复位固定术中对咬牙合关系的最佳重建[16]。而术前仔细清创及术后对引流的关注，也实现了对可能发生感染的有效避免。

综上所述，在排除手术禁忌的情况下，急诊Ⅰ期手术是修复下颌骨折的最佳时机，咬牙合关系的恢复是下颌骨骨折复位固定术的关键，小型及微型钛板坚固内固定术是处理下颌骨骨折的有效方法，值得临床推广。

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Emergencytreatmentofmandibularfracture38casesclinicalreport

YUANJin-dong,LIChang-jiang,LIPan,etal.
(KunmingCityBeautiesPlasticandAestheticHospital,Kunming519700,China)

ObjectiveTo explore the therapeutic technique of emergency treatment of mandibular fracture.MethodsA retrospective study was performed on the clinical data of 38 emergency patients with mandibular fracture

from July 2008 to 2014, and the surgical treatments were summarized.ResultsIn accordance with specific conditions on the 38 cases (totally 74 regions of fracture), surgical debridement, dental arch splints fixation, rigid internal fixation, neuroanastomosis and flap transplantation were carried out individually. After 6 to 12 months follow-up, all cases received satisfactory outcome with good occluding relation.ConclusionEmergency primary surgery is the most optimal operation opportunity for the treatment of mandibular fracture. Reconstruction of the occluding relation is one of the key factors for the treatment of mandibular fracture, and rigid internal fixation is an effective approach for dealing complicated fracture.

Mandible;Fracture;Rigidinternalfixation;Emergencysurgery

10.3969/j.issn.1673-7040.2014.04.008

R622

A

1673-7040(2014)04-0213-03

2014-01-10)

519700 云南 昆明，昆明都市丽人整形美容医院(袁进东)；上海宏康医院 医疗美容科(李长江，李 攀)；中国医科大学附属盛京医院 口腔科(王川宁)

袁进东(1964-)，男，吉林人，副主任医师.