蔡维汉 董晓建

第四军医大学，陕西西安 710032

近年来，陕西省（以下简称“我省”）医疗卫生事业取得了显著成就，覆盖城乡的医药卫生服务体系基本形成，城镇职工、居民医疗保险、新型农村合作医疗取得重大进展，人民群众健康水平明显改善，但我省仍然是一个欠发达的省份，医药卫生事业基础比较薄弱，目前还不能满足人民群众的需求，尤其是在医药卫生发展改革中还面临一些突出的矛盾和问题。因此，只有深化医药卫生体制改革，加快制度创新，才能尽快改变全省医药卫生事业的落后面貌，更好地满足人民群众对医药卫生事业发展的需求。

1 对象与方法

1.1 调查对象

采取随机抽样方法，2012年1～6月抽取我省陕北、陕南以及关中地区的60所乡镇卫生院及35所社区卫生服务中心作为本研究的样本机构。调查对象为2012年本省乡镇卫生院和社区卫生服务中心的管理人员和员工，访谈人员包括受试者及机构所在地的卫生行政部门的相关领导及负责人。本研究利用调查表收集样本资料，乡镇卫生院总共发放调查表60份，回收47份，有效回收率为78.3%；社区卫生服务中心共发放调查表35份，全部回收，有效回收率为100%。

1.2 调查内容及方法

具体访谈内容如下：①人员分类，包括卫生技术人员、其他技术人员、管理人员及工勤技能人员。②是否具有职业医师（助理医师资格证）。③卫生技术人员参加培训情况等。

调查资料收集完成后，由研究人员统一整理数据，采用Excel软件对回收数据进行统计学分析。定量资料分析运用描述性统计分析方法；数值变量，采用均数进行描述；对于分类变量采用构成比进行描述。

2 结果

2.1 乡镇卫生院基本情况

本研究所调查的47所乡镇卫生院共有卫生人员819人，其中卫生技术人员634人，占总人数的77.41%；其他技术人员93人，占总人数的11.36%；管理人员30人，占总人数的3.66%；工勤技能人员62人，占总人数的7.57%（图1）。在卫生技术人员中，医师351人，其中包括执业医师181人，执业助理医师 106人，无证医师64人；护士193人，包括注册护士 163人，未注册护士30人；医技人员90人，其中药师35人，技师55人。医护技人员具体占比情况详见图2。47家乡镇卫生院平均每院卫生人员数为17.43人，平均每院卫生技术人员数为13.49人；平均每院执业医师3.85人，平均每院执业助理医师2.26人，平均每院护士4.11人，平均每院医技人员1.91人，平均每院管理人员0.64人。在医师中，全科医师共有 80人，平均每院 1.7人，占比22.8%；其他临床医师271人，平均每院5.77人，占比77.2%。从表1中可以看出，与2011年我省乡镇卫生院院均人员水平相比，本次调查的样本机构人员平均水平较低。平均每院卫生人员较2011年减少3.66人；平均每院卫生技术人员减少4.64人。

图1 乡镇卫生院卫生人员构成比情况

图2 乡镇卫生院卫生技术人员构成比情况

表1 样本乡镇卫生院院均人力资源状况（名）

2.2 社区卫生服务中心基本情况

本次所调查的35家社区卫生服务中心共有卫生人员1023人，卫生技术人员839人，占总人数的82.01%；其他技术人员37人，占总人数的3.62%；管理人员64人，占总人数的6.26%；工勤技能人员83人，占总人数的8.11%（图3）。在卫生技术人员中，医师449人，其中包括执业医师353人，执业助理医师69人，无证医师 27人；护士 293人，包括注册护士269人，未注册护士 24人；医技人员 97人，其中药师47人，技师50人。医护技人员具体占比情况详见图4。35家社区卫生服务中心平均每中心卫生人员数为29.23人，平均每中心卫生技术人员数为23.97人；平均每中心执业医师10.09人，平均每中心执业助理医师1.97人，平均每中心护士8.37人，平均每中心医技人员2.77人，平均每中心管理人员1.83人。在医师中，全科医师共有250人，平均每中心7.14人，占比55.68%；其他临床医师 199人，平均每中心5.69人，占比44.32%。从表2中可以看出，与2011年我省社区卫生服务中心平均人员水平相比，平均每中心卫生人员数减少0.99人，平均每中心卫生技术人员数减少1.07人；而平均每中心执业（助理）医师数和注册护士数比2011年分别增加3.05人和0.17人。

图3 社区卫生服务中心卫生人员构成比情况

图4 社区卫生服务中心卫生技术人员构成比情况

表2 样本社区卫生服务中心平均人力资源状况（名）

2.3 任职资格分析

所调查47家乡镇卫生院的351名医师中，持有执业医师资格证的共181人，平均每院3.85人，占比51.57%；持有助理执业医师资格证的共106人，平均每院2.26人，占比30.20%；无证人员64人，平均每院1.36人，占比达18.23%（图5）。在全科医师中有21.25%的医师是无证人员，在其他临床医师中，17.34%的医师是无证人员，无证人员在全科医师与其他临床医师中的占比均较高（图6）。说明目前基层卫生院存在较多无执业资格的医师。调查数据显示，所调查35家社区卫生服务中心的449名医师中，持有执业医师资格证的共353人，平均每中心10.09人，占比78.62%；持有助理执业医师资格证的共69人，平均每中心1.97人，占比15.37%；无证人员27人，平均每中心0.77人，占比达6.01%（图7）。全科医师中有4.80%的医师是无证人员，在其他临床医师中，7.54%的医师是无证人员，无证人员在全科医师与其他临床医师中的占比均较高（图8）。

图5 乡镇卫生院医师任职资格构成比

图6 乡镇卫生院全科医师及其他临床医师任职资格分布情况

图7 社区卫生服务中心医师任职资格构成比

图8 社区卫生服务中心全科医师及其他临床医师任职资格分布情况

2.4 医护比例结构分析

医生与护士之比是反映卫生人力资源配置的一个重要指标。数据显示，本次调查的47家乡镇卫生院的平均医护比为1∶0.55，35家社区卫生服务中心的平均医护比为1∶0.65，可以看出乡镇卫生院与社区卫生服务中心的医护比仍然不合理，护士明显较少，医生数远多于护士数。

2.5 培训情况分析

数据显示，所调查的47家乡镇卫生院的医师在2012年参加住院医师规范化培训的共有91人（25.93%），其中全科医师 27人，占 29.7%；其他临床医师64人，占70.3%。参加半年以上培训的共有71人（20.22%），全科医师 43人，占 60.6%；其他临床医师28人，占39.4%。参加短期培训的人最多，共164人（46.72%），全科医师 20人，占 12.2%；其他临床医师144人，占 87.8%（表3）。同时，33.75%的全科医师参加了住院医师规范化培训，23.62%的其他临床医师参加了住院医师规范化培训。

表3 2012年47家乡镇卫生院医师接受培训情况[n（%）]

3 讨论

3.1 卫生人力资源基本情况

卫生人力资源是指受过不同教育与职业培训，能根据人民的健康需要提供卫生服务并贡献自己才能和智慧的人，具有维持和强化卫生系统功能[1]。目前许多发达和发展中国家都在进行卫生人力资源开发研究。人力资源的开发和管理主要包括四个方面：选人、育人、用人、留人，这四个方面的工作相互交叉与相互影响。研究表明，卫生人力资源数量不足、配置不合理已经成为国内外基层卫生服务机构人力资源管理所面临的主要问题和挑战[2-3]。

农村乡镇卫生院和城市社区卫生服务机构居于基层医疗保健网的枢纽地位，但其人力资源配置和管理由于受到多方面因素的影响，存在许多问题。在卫生人力资源配置的过程中，有限的卫生人员过度集中于大城市的大型医疗机构，导致人员配置与人群卫生服务需要不匹配，呈现“倒三角”状态，严重制约医药卫生事业的发展。

3.2 存在的问题

本研究通过对我省农村乡镇卫生院和城市社区卫生服务机构现状调查，提出现阶段基层医疗卫生机构人力资源存在的缺陷：

第一，人员数量不足。目前本省基层医疗卫生机构普遍存在卫生人员数量缺乏的问题，其主要原因为医疗机构人员缺编问题严重。在调查中，多数乡镇卫生院与社区卫生服务中心的管理人员均谈到存在卫生技术人员紧缺的问题，但是由于单位没有用人自主权以及编制数量限制，所以无法及时补充所需要的卫生技术人员。例如乾县城关卫生院核编46人，在编29人，卫生人员缺编超过1/3；咸阳渭城区新兴社区卫生服务中心核编29人，在编人员只有14人，兴平市社区卫生服务中心核编45人，在编23人，两家卫生机构人员缺编都已超过50%。此外基层医疗卫生机构尤其缺乏专业的医技与公共卫生人员，导致这些工作都由其他临床医师兼职，这也在一定程度上增加了卫生技术人员紧缺的问题。因为编制数不足，多数基层医疗卫生机构采取编外用人、协议用工和合同用工等方式来解决人力资源不足问题。但是由于编外用人成本较高及工作稳定性较差易导致人员流失。因此，多数基层医疗卫生机构的管理人员认为解决人员编制是当前急需解决的问题。

第二，人员质量不高，结构不合理。近几年，基层医疗卫生机构在岗人员的学历层次虽有所提升，但目前在岗卫生人员的职称与学历水平仍然偏低，高职称、高学历人员的比例很低。数据显示，在社区卫生服务中心的卫生人员中，大部分卫生人员都是大专或中专及以下学历，而拥有大学本科学历的人员占20%左右，具有研究生学历的人员比例仅有不足2%。提示目前我省基层医疗卫生机构的卫生人员主要停留在初级层面上，学历与职称结构均不合理，导致基层医疗卫生机构服务质量差，难以使人民信赖，造成基层医院病员缺少，大型医院人满为患。

第三，人员培训存在问题。在实地调研中发现目前基层卫生技术人员对于培训的需求较高，但由于卫生技术人员的短缺，而当地居民的医疗需求较大，临床人员疲于应付日常医疗工作，所以卫生技术骨干人员无法参加培训。同时，在基层医疗卫生机构人员流失严重地区，由于年轻人流动性强，单位无法对其进行费用较高、时间较长的培训。另外，访谈中还了解到，目前基层医疗卫生机构卫生人员接受的培训主要为短期培训，这与技术人员的培训需求相差较大。而且基层的卫生人员一般会被派到省市级的大型医院参加培训，但是所学到的新知识、新技能对于基层卫生医疗工作实际上并不适用，这不仅造成了培训资源的浪费，同时也加剧了基层卫生人力紧缺的问题。种种原因使得基层卫生人员的医疗知识更新滞后，素质提高受到了很大限制。

第四，政府对社区卫生服务中心的财政支持在基层得不到保障和落实。多家基层医院及社区卫生服务中心的管理人员都谈到公共卫生补助总是落实不到位，主要是区县一级政府财政支付不足额、不到位，甚至连中央、省两级配套资金均无足额支付，这就使政府购买公共卫生服务的初衷不能完全落实，影响基层卫生工作人员的工作积极性。

3.3 建议

针对目前本省基层卫生人员队伍所存在的问题，需要跳出问题本身来看问题。既要着眼长远，充分发挥市场导向作用，积极构建长效机制；又要立足当前，拿出有效措施，学习借鉴国外经验，如日本创办的农村医学院或农村医学专业，定点招生、定向就业，通过减免学费、助学贷款等优惠政策为偏远地区和海岛培养高质量、实用型卫生技术人员[6]；澳大利亚在专业卫生技术人员不足的部分地区，鼓励和支持其他社会人员参与公共卫生干预工作[7]，扭转目前基层人员匮乏的不利局面。

本文通过对乡镇卫生院和社区卫生服务机构人力资源进行研究，提出以下建议：建立专门的培养机构；完善全科医师的学历教育；加强全科医师的规范化培训；提高基层医疗卫生机构的用人自主权；借鉴并建立“大学生村医”制度；推行具有我省特色的基层执业“地方粮票”制；建立基层医疗卫生人员流动机制；进一步完善基层全科医师的继续医学教育；建议基层医疗卫生机构返聘大医院退休医生；提高经济待遇，社会地位；建议基层医疗卫生机构借鉴中小学校获得的政策支持；建议有能力的基层医疗卫生机构可以实施“两块牌子”管理等。

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[3]章一.基层医院卫生人力资源合理配置的探讨[J].护理管理杂志，2003，3（2）：27-29.

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[7]张萌，张丽娜，郭淑英.我国乡镇卫生院人力资源的现状分析及建议[J].中国初级卫生保健，2008，22（1）：37-39.

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