潘应锋

（浙江省宁波镇海区人民医院，浙江 宁波315200）

随着社会的发展，心理干预对疾病的影响越来越受到人们的重视，骨折患者在躯体受到创伤的同时，心理也受到强大的刺激。一个人的身体状况是受心理和精神状态影响的，当骨折发生后，创伤的心理也处于高度应激状态，极易产生各种消极反应。这些消极反应持续过久，反应过度，就会延缓疾病的治愈，引起各种并发症，甚至威胁到生命。医疗行业的飞速发展和众多新型药物不断上市，术后镇痛受到了越来越广泛的关注和推广，镇痛技术也不断完善，但相关调查结果显示，仍有相当多的患者疼痛未得到充分控制，造成众多患者不满，影响患者康复。因此，本文作为术后镇痛质量持续改进并开展心理干预与多模式镇痛，以达到疗效的最大化，有效减轻病人身心痛苦的目的。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择ASAⅠ－Ⅱ级 择期下肢骨折切复内固定手术120例病人，男86例、女34例，年龄32～74岁，体重55～85kg。无各种代谢性疾病史。其中股骨骨折36例，股骨粗隆骨折33例，胫腓骨骨折51例，手术均在椎管内麻醉下进行切复内固定术。术后随机分为两组，每组60例，A组为对照组行单纯术后镇痛，B组为术后镇痛联合心理干预与镇痛管理小组给予服务。两组患者在年龄、性别、职业、文化程度方面比较，差异无显著意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 A组 所有患者均未使用术前用药，麻醉前10min采集血样测Cor、Glu，术中采用欧美达监护仪连续监测血压、心率、脉搏氧饱和度，选择腰3～4腰连硬麻醉，0.5%罗哌卡因2～3ml。术后两组接电子镇痛泵进行静脉连续镇痛，用舒芬太尼150μg加氟比洛芬酯200mg加托烷司琼10mg加生理盐水配置成150ml镇痛液给予输注（爱鹏镇痛泵，输注时速3.5ml／h，PCA0.5ml，锁定时间20min）。

1.2.2 B组 在药物镇痛基础上，给予心理干预。于术前1天访视患者，以评估病人的焦虑、期望等情绪变化，帮助病人建立正确的心理防御机能，并实行心理干预疗法（PPST）。首先建立良好的医护患关系，加强沟通，充分了解骨折患者的需求，疏导内心疾苦。以温和的语言、真挚的情感、和蔼的态度主动关心患者，以赢得患者的信任。如麻醉随访时主动自我介绍，介绍环境、主管医生、相关制度；耐心解答患者提出的问题，在取得患者信任的基础上倾听患者陈述，针对不同患者的心理特点和心理反应，将医疗理论用通熟易懂的语言解答患者提出的疑问，把麻醉、手术基本知识介绍给患者。如：疾病的治疗措施、预期后果，或请治疗成功者现身说法，以消除患者的思想顾虑及猜疑情绪，增强治疗信心和配合，术前焦虑、紧张有所缓解，仔细讲解术后的镇痛效果及镇痛原理，满足要求 ，消除患者术后恐惧，减少疼痛应激，以启动自身调控能力，让病人感受被尊敬及关爱。疼痛管理小组由护理部、麻醉科人员组成，护士观察记录术后疼痛、镇静评分并及时汇报麻醉医生，对镇痛药液输注量进行调整或增减药量，让病人得到满意镇痛和个性化服务。

1.3 观察指标 （1）观察记录术后4h、8h、12h、24h及48h血压、脉搏及VAS与满意度评分，评估镇痛镇静效果；（2）分别于麻醉前10min（T1）、术后8h（T2）、24h（T3）、48h（T4）、72h（T5）抽取血样测量血浆皮质醇（Cor）和血糖（Glu）；（3）术后72h各时点之内使用镇痛药的比较

1.4 统计学方法 所得数据以SPSS 15.0软件包处理，计量资料采用（±s）表示，计量资料比较采用非配对t检验，计数资料采用卡方检验，等级资料采用秩和检验。P＜0.05为差异有显著意义。

2 结果

2.1 两组患者性别、体重、年龄、手术时间、出血量、输液输血量差异无显著意义（P＞0.05），两组各时段血压、心率值（表1）。

表1 两组患者各时段血压、心率变化（±s）

表1 两组患者各时段血压、心率变化（±s）

＃B组与A组相比，P＜0.05

组别 例数 项目6h 12h 24h 48h 72h A组 60 SAP（kPa） 17.21±3.25 17.14±3.25 16.81±3.32＃15.92±2.52 15.63±2.03 B组 60 16.22±2.35 16.01±2.65 15.53±1.65＃15.45±1.32 15.55±1.43 A组 60 DBP（kPa） 10.84±2.33 9.87±1.85 10.43±1.92＃ 10.25±1.74＃ 10.30±1.60＃B组 60 10.55±3.20 9.52±1.68 9.13±1.56＃ 9.12±1.02＃ 9.02±1.11＃A组 60 HR（bmp） 86.56±8.32 82.45±4.32 85.36±3.86＃ 83.70±3.02＃ 84.52±2.65＃B组 60 85.23±7.45 80.52±3.21 79.65±4.32＃ 77.45±5.21＃ 74.41±2.65＃

2.2 两组镇痛效果好且B组优于A组，B组病人满意度比A组高，差异有显著意义，镇静RAMSAY

评分两组分别均为2分，差异无显著意义（表2）。

表2 两组病人术后各时段VAS与满意度评分（±s，分）

表2 两组病人术后各时段VAS与满意度评分（±s，分）

＃B组与A组相比，P＜0.01

组别 例数 项目4h 8h 12h 24h 48h A组 60 VAS评分 3.3±0.9 2.8±0.8 2.1±0.5＃1.7±0.6＃ 1.7±0.2＃B组 60 2.6±0.5 1.8±0.6＃ 1.5±0.3＃ 1.2±0.1＃ 1.0±0.4＃A组 60 满意度评分 3.54±0.23 3.06±0.12＃ 3.11±0.10＃ 2.63±0.14 2.01±0.15 B组 60 2.52±0.21 1.62±0.16＃ 1.40±0.11＃1.24±0.12 1.02±0.01

2.3 A、B两组术后Cor与Glu均高于术前10min（P＜0.05），B组Cor与 Glu各时点变化幅度较A组小（表3）。

表3 两组各时点Cor与Glu的变化（±s）

表3 两组各时点Cor与Glu的变化（±s）

＃B组与A组相比，P＜0.05，＊与术前相比，P＜0.01

组别 指标 T1 T2 T3 T4 T5 A组 Glu（pg／L） 182.3±41.2 832.5±31.4＃＊ 585.5±99.2＃＊ 422.6±77.3＃＊254.9±33.2 B组 190.4±25.4 625.3±25.2＃＊ 465.5±24.9＃＊ 326.4±36.3＃＊ 210.1±19.6 A组 Glu（pg／L） 5.2±0.4 7.1±0.5＃＊ 10.3±0.5＃＊ 6.2±0.7 5.1±0.4 B组 4.9±0.8 6.3±0.6＃ 7.4±0.3＃＊5.0±0.6 4.8±0.7

2.4 术后72h之内使用镇痛药的比较，两组差异有显著意义（表4）

表4 术后72h内需使用镇痛药的患者比例 例（%）

3 讨论

随着手术技术的提高以及关节假体材料和设计的改进，骨关节手术成为对于股骨骨折保守治疗无效的退变性和炎性关节疾病的一种安全、有效的缓解疼痛及重建功能的治疗方法。但骨关节手术往往伴随着严重的术后疼痛，约有90%的患者有剧烈的疼痛，约有60%的患者有中等度疼痛。由于骨关节手术的病人从皮肤、肌肉及骨膜均被切割，其术后疼痛较其他手术病人更加强烈，且持续时间长，需要的镇痛药物剂量也较大，同时术后长时间卧床，并发症（如褥疮、下肢深静脉血栓、坠积性肺炎、心脑血管意外等）相应增加，直接影响了术后病人的恢复，延长了住院时间和增加了病人的负担。手术作为伤害刺激，启动各种介质（如组胺、前列腺素、缓激肽等）激活花生四烯酸、补体。细胞因子系统引起术后应急反应［1］，Cor与Glu升高是机体应激反应特征之一［2］，不同程度地影响其循环、呼吸、消化、内分泌及免疫等各个系统的功能，可能导致术后并发症发生，进而影响病人术后的康复。有效的镇痛可减轻或防止患者机体对疼痛刺激的一系列应激反应所造成的各系统器官的功能障碍，两组患者运用阿片类药物及NSAIDs药物配伍发挥镇痛效果，VSA评分＜3分。同时我们发现不少研究证明，围术期心理干预与疼痛对术后恢复是有益的［3］，患者在术前及术后若能获得良好心理支持或即时危机干预，在一定程度上能够有效地降低患者对疼痛的反应，减少治疗中的痛苦，提高术后的生活质量。正如本研究结果B组在术后72h内再补充镇痛药例数明显少于A组病人，血流动力学变化也明显小于A组。近年来，医学模式从单纯生物模式向生物－心理－社会模式转化，唐碧云等［4］研究表明早期积极的完善的术后镇痛与疼痛团队干预，可明显增强术后镇痛效果。本研究结果也显示疼痛小组干预组病人术后镇痛评分与满意度评分明显好于对照组。疼痛是人体对组织损伤和修复过程的一种复杂的生理心理反应，几乎见于所有的术后病人。强调手术后无痛及心理康复已成为现代手术治疗共同接受的理念，病人各种心理负担减轻，有充分的心理准备认识手术疼痛及各种并发症，表现出血压、脉率等稳定和VAS评分较低，在有效控制疼痛的同时，血浆Cor与Glu水平应激水平B组均较A组小，且各时点变化幅度也小，有效降低了术后应激反应，因此，心理干预联合药物多模式治疗用于骨科镇痛能充分发挥各自的优点，对调控围术期的应激反应有益，术前重视心理干预的应用、围术期及术后疼痛治疗，多视角出发，初步建立了一套适用于骨关节手术患者疼痛治疗的心理干预联合多模式镇痛的临床治疗方法学，可为手术患者的镇痛效果和舒适度提供实证性依据。

［1］WhitePF，The changing role of non－opioid analgesic techniques in the Management of postoperative pain［J］.Anesth Analg，2005，101：5－22.

［2］关雷，李群，于浩杰.不同镇痛方式对胸导管颈外静脉吻合术患者血浆皮质醇、血糖的影响［J］.临床麻醉学杂志，2011，27（1）：30－32.

［3］潘应锋.自控镇痛联合心理干预对脊柱手术应激反应的影响［J］.护士进修杂志，2004，19（5）：461－462.

［4］唐碧云，张丽芳，朱永满，等.急性疼痛服务团队早期干预肺患者术后自控镇痛效果的影响［J］.中华麻醉学杂志，2012，32（6）：680－682.