宋锡欣 夏淑敏 林继红 张凌燕 庞亚楠

（平煤神马建工集团安装处医院，河南 平顶山 467000）

自从1906年Einthoven发表第一份心房颤动心电图以来，人类对房颤的研究历史已逾百年。房颤是临床实践中最常见的心律失常，总体人群发生率0.4%～1%大约占因心律失常住院患者的1/3[1]，严重影响心血管病患者的生活质量，明显增加患者致残率和病死率。阵发性房颤为持续事件<7 d，能够自行终止的房颤类型；持续性房颤或永久性房颤为持续事件>7 d以上的房颤类型，无论是否自行终止[2]。一般将房颤发作超过72 h者称为慢性房颤，慢性房颤易形成左房附壁血栓，血栓栓塞，尤其是脑栓塞是重要的致残和致死原因[3]，因此心房颤动并不是一种良性心律失常，其存在多种重大危害，应当给予积极的治疗，龙其对阵发性房颤更是这样。为控制阵发性房颤的发作，我院2011年1月至2013年5月用美托洛尔联合小剂量胺碘酮治疗阵发性房颤患者43例，取得较好疗效，临床分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

85例阵发性房颤患者，男54例，女31例；年龄38～86（62.5±6.4）岁。病史2个月～17年（5.8±1.6年）主要病因为：冠心病34例，高血压病22例，糖尿病19例，风湿性心脏病3例，肺心病3例，扩张型心肌病2例，不明病因2例。心功能Ⅰ～Ⅲ级。所有患者经Holter（北京世纪今科医疗器械有限公司）和ECG证实。有以下情况者排除在外：可逆性、急性病因引起的房颤，如急性心肌梗死、急性心肌炎、急性肺疾病、重度心力衰竭、未经治疗的甲亢等；炎症疾病和3个月内发生的与房颤无关的脑血管病以及对有关药物有禁忌证者。入选后随机将患者分成观察组43例和对照组42例。2组患者年龄、性别、既往病史、合并症等差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 方法

2组患者根据各人具体情况在常规给予小剂量阿斯匹林、华法林及其他心血管药的基础上均服用酒石酸美托洛尔（阿斯利康制药有限公司生产，有效期内使用）25～50 mg，Bid。观察组加服盐酸胺碘酮（上海信谊药厂有限公司生产，有效期内使用，0.2/片），方法是：第1周0.2 g，Tid；有效者，第2周0.2 g，Bid；第3周0.1 g，Bid；第4周起用维持量0.1 g/d。治疗时间12个月。在开始治疗时严密观察患者的临床表现并作相应处理：患者自觉房颤发作时，立即作心电图检查，并记录发作及停止时间；心率<55次/分钟，或QT间期≥0.45 s者提前药物减量，心率<50次/分钟或QT间期≥0.50 s者停药；出院后或在门诊治疗者，每月复诊1次并询问并记录房颤发作时间及持续时间。转变为持续性房颤后停止观察。以服药后1～6个月和7～12个月为时间段，统计2组患者在2个时间段内房颤的发作次数及持续时间。每6个月检查1次T3、T4、TSH、肝功、肾功及胸片。2组患者治疗前和治疗1年后2个时间点用GE Vivid7彩色多普勒超声诊断仪（探头频率5～12 MHz）检查LAD、LVEF。

1.3 统计学处理

采用SPSS10.0软件包进行统计学分析，计量数据以均数±标准差（±s）表示，组间显著性差异以t检验处理。计数资料采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床症状

房颤发作次数、持续时间：7～12个月与1～6个月2个时间段比较对照组均有增加，差异有统计学意义（P<0.05），观察组稍有增加，差异无统计学意义（P>0.05）。对照组有8例（8/43=18.60%）发展为持续性房颤，观察组有3例（3/42=7.14%）发展为持续性房颤，2组比较差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 心脏结构

观察结束后LAD、LVEF的恢复情况：组内比较治疗前后差异有统计学意义（P<0.05），组间比较治疗后差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 药物不良反应

观察组有5例患者出现恶心，腹胀等不良反应，经对症治疗后好转。1例因T3、T4、TSH异常停药，3例患者出现心动过缓，心率50～59次/分且患者无症状，继续服药。所有患者用药期间未发现肺毒性、视觉障碍、甲状腺功能异常、肝功、肾功损害及心脏毒性。

3 讨论

尽管非药物治疗房颤的方法取得了显著进展，但药物治疗仍然是一线和大多数患者的主要治疗方法[4]。其治疗目标是尽可能将房颤转变为窦性心律并予维持。对于用各种方法仍不能转复或维持窦性心律者，则应控制心室率在合理范围内（安静时60次/分左右，一般运动时70～80次/分）。并同时予以抗凝治疗预防血栓[5]。美托洛尔是一种高度亲脂性无内在拟交感神经活性的选择性β1受体阻止剂，因具有改善循环中去甲肾上腺素和神经激素作用为其应用提供了基础。其药理作用可能为[6]：①阻滞心脏β受体而减低心排血量；②抑制过高的交感神经系统（SNS）活性，降低血浆儿茶酚胺浓度，因而可以尽早尽快抑制和逆转心脏重构。③抑制肾素-血管紧张素系统。另外尚有使β受体密度上调；保护心肌，降低心肌耗氧量；抗心律失常；减低血管内皮细胞切变力，减少低密度脂蛋白在血管壁沉积，预防动脉粥样硬化，减少血栓形成等作用。专家共识认为β受体阻止剂可以改善心脏功能和增加LVEY[7]。血浆半衰期为3～7 h，晨服后较好地抑制白天SNS活性又不致于造成夜间心动过缓，从小剂量开始尽可能达到靶剂量或最大耐受剂量，以安静状态下心室率＞50次/分作为靶剂量或最大耐受剂量[8]。对不伴心力衰竭的房颤存在快速心室率者的药物治疗，不论其是阵发性、持续性或永久性房颤，均Ⅰ类推荐口服β受体阻止剂以控制患者静息或活动后的心率，对伴有低血压或心室率过快需紧急治疗时可应用这些药物的静脉制剂[9]。胺碘酮属于Ⅲ类抗心律失常药，可表现出Ⅰ～Ⅳ类所有抗心律失常药物的电生理作用，是目前唯一无逆频率依赖性延长动作电位时程有效不应期的药物[10]，药理作用有①轻度阻滞钠通道，但没有Ⅰ类抗心律失常药物所特有的促心律失常作用；②阻滞钾通道，延长动作电位时程，但基本不诱发尖端扭转性室速；③阻滞L型钙通道，抑制早期后除极和延迟后除极；④非竟争性阻断α和β受体，扩张冠状动脉，增加血流量，减少心肌氧耗，扩张外周动脉，降低外周阻力[11]。对伴心力衰竭时房颤心室率的控制2006年国际心房颤动治疗指南中Ⅰ类推荐口服或静脉使用洋地黄或胺碘酮[9]。在2010年ESC心房颤动治疗指南中指出：迄今为止，胺碘酮仍然是所有抗心律失常药物中维持窦性心律疗效最好的药物（1，A），鉴于其毒性反应，通常只在其他药物无效或存在禁忌证时才考虑使用（1，C）。

表1 2组患者治疗1～6个月和7～12个月2个时间段临床症状比较

表2 观察结束后2组治疗前后LAD、LVEF比较

近年来研究表明，心房重构和电重构是房颤发生和持续的重要原因。房颤能引起心房肌不应期缩短，诱发房颤的进一步形成，促使房颤得以维持，此现象称为“电重构”。左房扩大可引起心房重构，是房颤复发的危险因素。高血压心脏病及冠心病均可引起心功能不全、心房扩大和心房重构，促进心房颤动的复发。基于抗心律失常及控制基础心脏病双重因素考虑，本研究试用美托洛尔联合小剂量胺碘酮治疗阵发性房颤，美托洛尔和胺碘酮这两种抗心律失常药物同时兼有对冠心病、高血压、心力衰竭的治疗作用，对于这几种病因引起的心房颤动应用美托洛尔和胺碘酮治疗时能起到一箭双雕即对因对症的兼治作用，起到更佳的疗效。两类不同的抗心律失常药物联合应用时，抗心律失常作用累加，而二者应用剂量减少，使不良反应发生的概率随之减少。本研究表明二者联用比单用美托洛尔在临床症状和心脏结构改善方面比较差异有统计学意义（P<0.05），没有发现明显毒副作用和血栓、栓塞等并发症，一方面表明美托洛尔联合小剂量胺碘酮治疗慢性房颤是安全有效的，另一方面可能是观察的时间较短和选择的病例相对较轻之故。虽然联合治疗用药效果较好，但随着时间的推移和患者年龄的增长，房颤的进行性发展是不可避免的，说明房颤的治疗任重而道远。

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