张保华 冯晓丹 史益凭 郭 洁 季 静 李 岚 姚 敏 申 丽 徐丛剑

子宫内膜癌是女性生殖器官最常见的三大恶性肿瘤之一，严重威胁女性健康[1]。近年来，宫腔刷作为子宫内膜癌的筛查方法已受到国内外研究者的广泛关注。但目前的文献报道中，宫腔刷取子宫内膜后均采用直接涂片或液基细胞涂片的细胞学诊断方法[2]。我们在对宫腔刷的应用研究中发现，宫腔刷不仅可用于涂片法进行细胞学诊断，同时，对其刷取的“有形成份”可采用石蜡切片法进行组织学诊断，现将研究结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2008年10月至2012年3月就诊于上海市浦南医院的、可疑子宫内膜病变的患者200例，入选条件包括：绝经后阴道出血、不规则阴道出血、虽无症状但B超检查提示子宫内膜异常(排除妊娠相关内膜改变)、具有子宫内膜癌高危因素者。子宫内膜癌高危因素包括：肥胖、高血压、糖尿病、不孕、绝经迟(>55岁)、有激素替代治疗、长期口服避孕药、多囊卵巢综合征或雌激素分泌功能肿瘤、结肠癌家族史、子宫内膜增生、高脂饮食、多发癌家族背景、乳腺癌后采用激素治疗等。

1.2 方法

取材方法：患者取膀胱截石位，常规消毒铺巾，检查子宫位置、大小，消毒宫颈及宫颈管，探针循子宫方向探测宫腔深度及曲度。采用北京赛普九洲科技发展有限公司提供的一次性子宫内膜细胞采集器(SAP-1)采集子宫内膜。操作方法：将一次性宫腔刷通过宫颈管平稳插入宫腔底部，退出采集器外套，释放内芯，平稳顺时针转动3圈，再逆时针转动3圈，然后退回外套中退出宫腔，推出内芯宫腔刷环，先将宫腔刷涂于载玻片表面并浸入95%酒精固定；而后将宫腔刷环洗入10%中性福尔马林固定液中；常规进行诊断性刮宫操作，刮出标本浸入10%中性福尔马林固定液中。术后将3种标本送病理科，由病理科医师对细胞涂片处理后行细胞学诊断，分别对固定液中直径≥1 mm的颗粒状成份制作石蜡切片进行组织学诊断，由本院病理科两位资深医师双盲阅片。

1.3 结果判断标准

取材满意标准：背景清晰，杂质(多为血细胞、黏液及组织碎片等)少或无，含有较多的细胞或组织，可清晰显示腺体和间质比例。

诊断符合标准：以诊断性刮宫病理切片的组织学诊断结果作为“金标准”，每例标本分别采用细胞涂片法、“有形成份”石蜡切片法及两者联合诊断法进行诊断，读片结果与“金标准”相符合者计入诊断符合例数。联合诊断法则以任一种方法的结果与“金标准”相符即计入联合诊断法的诊断符合例数。

1.4 统计学方法

应用SPSS 19.0软件包进行统计学分析，率的比较采用χ2检验，以P≤0.05为差异有显著性。

2 结果

2.1 一般情况

200例患者年龄26～76岁，平均(47.4±9.0)岁；其中29例主要表现为绝经后阴道出血，108例主要表现为月经失调，44例无明显症状仅B超检查发现子宫内膜增厚或不均匀，19例发现内膜息肉。B超测量子宫内膜厚度2～35 mm，其中内膜厚度≥5 mm者181例，2～4 mm者19例；宫腔深度5～12 cm；具有子宫内膜癌高危因素者共33例。

2.2 细胞学涂片、“有形成份”石蜡切片、诊断性刮宫石蜡切片3种方法取材满意情况

200例样本中，149例细胞涂片显示较多的、较清晰的子宫内膜细胞，其余51例未见细胞、细胞量少、堆状重叠或大量血细胞黏液等杂质污染等，该方法取材满意率为74.5%(149/200)；而“有形成份”石蜡切片法有1例未见子宫内膜细胞，18例分别显示为内膜细胞或组织量少、内膜及间质比例不清、或杂质污染等，取材满意率为86.5%(173/200)；诊断性刮宫石蜡切片的取材满意率为86.0%(172/200)，“有形成份”石蜡切片组与诊断性刮宫石蜡切片组的取材满意率均高于细胞涂片组(χ2分别为9.173、8.344，P均<0.05)，而“有形成份”石蜡切片组与诊断性刮宫石蜡切片组间差异无显著性(χ2=0.885，P>0.05)，见表1。

2.3 子宫内膜细胞学涂片法、“有形成份”石蜡切片法、联合诊断法的诊断符合率

以取材满意的172例诊断性刮宫的诊断结果作为“金标准”，包括：正常子宫内膜46例，其中增生期子宫内膜28例，分泌期子宫内膜18例；子宫内膜良性病变110例，其中，子宫内膜息肉9例、萎缩性内膜伴炎症者2例、单纯性增生87例、复杂性增生12例；癌前病变 9例，均为非典型增生；子宫内膜癌7例。结果表明：细胞涂片诊断法、“有形成份”石蜡切片诊断法及联合诊断法的诊断符合率分别为84.9%(146/172)、94.8%(163/172)、95.4%(164/172)，“有形成份”石蜡切片诊断法及联合诊断法的诊断符合率均高于细胞涂片诊断法(P均<0.05)(表2)。

表1 细胞学涂片、“有形成份”石蜡切片、诊断性刮宫石蜡切片的取材满意率

注：＊为细胞涂片组与“有形成份”石蜡切片组比较；＊＊为细胞涂片组与诊断性刮宫石蜡切片组比较；＊＊＊为“有形成份”石蜡切片组与诊断性刮宫石蜡切片组比较。

表2 细胞学涂片、“有形成份”石蜡切片法及联合诊断法的诊断符合情况/例

3 讨论

子宫内膜病变是发生在子宫内膜的各种疾病的总称。其病理类型包括子宫内膜良性病变(子宫内膜炎、子宫内膜息肉、单纯性增生、复杂性增生)、癌前病变(非典型增生)及子宫内膜癌。其中，子宫内膜癌为女性生殖系统常见的三大恶性肿瘤之一，近年来发病率有上升及年轻化趋势[3-5]。实施子宫内膜癌筛查将有助于降低子宫内膜癌的发病率及死亡率[1]。

宫腔刷是1种新型的子宫内膜采集器。近年来，其在子宫内膜癌筛查方面的研究已受到国内外研究者的广泛关注。宋芳等[6]采用子宫内膜采集器对50例高危因素的患者进行宫腔细胞学检查，结果表明：子宫内膜采集器具有简单方便、易于操作、出血量少、几乎无痛等优点，适用于症状人群及高危人群的常规筛查；张艳玲等[2]采用子宫内膜细胞采集器采集168例子宫内膜细胞学标本，分别进行传统涂片和液基薄层制片，对比分析两种方法的标本满意率，并以分段诊刮结果作为“金标准”，对比分析两种检查方法的诊断符合率，结果表明液基薄层制片标本满意率及诊断复合率明显高于细胞涂片； 国外Kunaviktikul等[7]及Kondo等[8]的研究也支持子宫内膜采集器在子宫内膜癌筛查方面的临床应用价值。但这些研究均采用直接涂片或液基细胞涂片的细胞学诊断方法。

我院在应用宫腔刷的临床研究中发现：采用宫腔刷刷取子宫内膜时，其刷齿上往往粘附有团块状的颗粒成份，这些颗粒成份在以往的研究中常作为杂质被剔除。我们将这些颗粒状成份洗入10%的福尔马林固定液中固定，经石蜡制片后进行病理组织学诊断，发现这些“有形成份”含有一定数量的细胞和组织结构，可用于病理诊断。我们暂将宫腔刷获取的、经固定液固定后直径≥1 mm的颗粒状成份定义为“有形成份”。本研究结果显示：宫腔刷取子宫内膜“有形成份”石蜡切片诊断法与传统的细胞学涂片诊断法相比，不仅可以获得更为满意的病理制片效果，而且可作为细胞学诊断的补充，提高宫腔刷的诊断符合率，从而为子宫内膜病变提供组织学诊断新途径。

总之，宫腔刷作为子宫内膜癌的筛查方法已经得到广泛的重视。子宫内膜“有形成份”石蜡切片组织学诊断方法，可作为细胞学诊断的补充，提高宫腔刷对子宫内膜病变的诊断效能，减少漏诊，为子宫内膜病变的病理诊断提供可行性新途径。有望通过扩大样本量进一步证实宫腔刷取子宫内膜“有形成份”石蜡切片诊断法的临床应用价值。

[1] 张乃怿，吴 成，廖秦平.子宫内膜癌的现状和筛查〔J〕.中华临床医师杂志,2011,5(3):804-809.

[2] 张艳玲，柯国女，江小丽,等.液基薄层制片与传统涂片对子宫内膜细胞学检查的对比研究〔J〕.国际病理科学与临床杂志,2013，33(1):47-51.

[3] Frederic A,Philippe M,Pat rick N,et al.Endometrial Cancer〔J〕.Lancet,2005,366(9484):491-505.

[4] Jemal A,Siegel R,Ward E,et al.Cancer statistics,2009〔J〕.CA Cancer J Clin,2009,59(4):225-249.

[5] 谢 幸.妇产科学〔M〕.第8版.北京:人民卫生出版社,2013：345.

[6] 宋 芳,吴玉梅.宫腔细胞学检查筛查子宫内膜病变的可行性探讨〔J〕.中国肿瘤临床,2008,35(12):668-671.

[7] Kunaviktikul K,Suprasert P,Khunamornpong S,et al.Accuracy of the Wallach Endocell endometrial cell sampler in diagnosing endometrial carcinoma and hyperplasia〔J〕.Obstet Gynaecol Res,2011,37(6):483-488.

[8] Kondo E,Tabata T,Koduka Y,et al.What is the best method of detecting endometrial cancer in out patients? endometrial sampling,suction curettage,endometrial cytology〔J〕.Cytopathology,2008,19(1):28-33.