周建国

慢性硬膜下血肿(CSDH)是神经外科常见病多发病, 常见于老年人, 由于起病隐匿病程长, 症状加重缓慢, CT片多样性等原因, 临床上容易造成误诊。治疗相对简单, 但也容易出现复发硬膜下积液等并发症。本院2009年4月～2014年4月共收治慢性硬膜下血肿患者49例, 现将治疗体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本院2009年4月～2014年4月共收治慢性硬膜下血肿患者49例, 其中男41例, 女8例。年龄51～98岁, 平均年龄(63.5±6.0)岁。有明确外伤史38例, 无明确外伤史11例。其中单侧28例, 双侧21例。常见于额颞顶部。CT表现为低密度8例, 高密度22例, 混杂密度13例, 等密度6例。血肿量按多田氏公式(血肿量ml=长cm×宽cm×高cm×0.5)计算, 血肿量在40～180 ml(双侧累计)。GCS(格拉斯哥昏迷评分)评分均在6～15分, 其中6～8分2例, 9～12分13例, 13～15分34例。

1.2 治疗方法 根据颅脑CT片定位穿刺点, 选择血肿中心略偏后下处对应头皮位置为穿刺点, 常在顶结节附近, 常规消毒, 局部麻醉, 选用25 mm长YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针(北京朝阳医院贾保祥教授发明, 北京万特福科技有限公司生产), 在电钻驱动下垂直钻透颅骨及硬膜。拔出针芯可见暗黑或暗红色液体喷出, 立即接引流管并抬高缓慢引流, 其中25例用大量生理盐水反复冲洗至引流液变淡, 24例未冲洗。术后头低脚高位, 增加静脉及口服入量, 禁用脱水剂。术后1、3、5 d常规复查颅脑CT, 如血肿残余较多,则应用尿激酶1～3万单位加3 ml生理盐水血肿腔内注入, 夹闭3 h开放引流, 1～2次/d。根据复查CT显示血肿已基本清除, 如还有少量硬膜下积液, 中线结构居中, 无占位效应, 即可拔除穿刺针, 常规消毒局麻缝合1针。一般不超过7 d。

2 结果

症状上一般均能起到立竿见影的效果, 术前头痛、头晕、肢体无力的症状穿刺后均能明显减轻。神经功能恢复良好,无明显后遗症。1例颞顶部血肿清除良好, 额部血肿残留,考虑血肿分隔, 二次定位穿刺引流, 3 d后拔除。19例残存硬膜下积液。术后每1～2个月复查颅脑CT随访6个月, 硬膜下积液逐渐减小或保持稳定, 无一例复发。

3 讨论

慢性硬膜下血肿的发生原因, 绝大多数都有轻微头部外伤史, 尤以老年人额前或枕后着力时, 脑组织在颅腔内的移动度较大, 最易撕破自大脑表面汇入上矢状窦的桥静脉, 其次静脉窦、蛛网膜粒或硬膜下水瘤受损出血［1］。但具体发病机理仍存在很大争议。近年来, “血肿外膜血管形成、再出血假说”正被人们所接受［2］。由于出血缓慢, 早期无明显症状。CT血肿密度变化规律：血肿的期龄平均在3.7周时呈高密度,6.3周时呈低密度, 8.2周时呈等密度［1］。特别是等密度硬膜下血肿容易误诊。传统一般采用钻孔冲洗引流术治疗, 随着技术进步及微创理念的发展, 目前微创穿刺引流技术已被国内大多数医院广泛应用, 但具体方式方法尚无统一。

3.1 硬通道穿刺术优点 硬通道穿刺引流相对于钻孔引流术, 操作上更简便, 病房床头即可进行(但建议除非紧急情况宜在手术室进行)；创伤小, 不用切开头皮, 穿刺针直径仅3 mm；密闭性好, 不易形成颅腔积气, 不易感染；无明显手术禁忌, 不受患者年龄体质影响。

3.2 常见并发症原因及处理 ①血肿复发：主要原因脑萎缩, 脑组织膨胀不良。血肿包膜坚厚, 硬膜下腔不能闭合。处理：可再次穿刺或开颅手术。②术中出血：注意避开脑膜中动脉、颞浅动脉等区域。避免用力负压抽吸。③硬膜下积液：容易发生。原因脑萎缩血肿包膜不易闭合；血肿包膜新生毛细血管渗出。防止办法：穿刺点选择中心偏后下；头低脚高；多饮水补充液体促进脑膨胀；禁用脱水剂。④颅内积气：硬通道密闭引流, 很少发生, 即使有也少量, 不会发生张力性气颅。措施：连接引流管道、更换引流袋或注入尿激酶时操作规范细心可防止空气进入。⑤继发颅内出血：出血原因,血肿引流过快, 脑压骤降；操作不当, 穿刺针太短或电钻动力不足, 没有一次性钻透硬膜。因穿刺点一般在顶结节附近, 颅骨较厚, 建议选用25 mm长穿刺针。⑥引流脑脊液：也易出现, 引流液颜色逐渐变淡, 每天引流出数百毫升清亮液体。原因：蛛网膜损伤破裂, 血肿腔与蛛网膜下腔相通。处理：引流管抬高15 cm, 避免低颅压, 根据复查CT情况, 尽早拔除, 不要过高追求引流效果, 残余少量血肿积液往往都能自行吸收。⑦血肿引流不完全：多因血肿分隔不相通, 可二次穿刺引流。

3.3 体会 ①缓慢自然引流血肿, 避免用注射器用力负压抽吸。②如果冲洗需用温生理盐水冲洗, 并且按等量置换原则, 冲洗液明显变淡即可。也可不冲洗, 有术者认为术中不冲洗的方法, 效果良好, 未见复发病例, 亦未出现严重并发症［3］。对比两种治疗效果亦无明显差异。③双侧同时引流时要等两侧都穿刺成功后同时开放引流, 避免压力差大形成脑疝。④薄层血肿不易应用硬通道穿刺, 作者建议血肿最大厚度<15 mm选用其他方式。⑤术后采用头低脚高位, 卧向患侧,多饮水, 禁用脱水剂, 必要时适当补充低渗液体。⑥适当应用尿激酶效果更好, 可更好地清除纤溶物质及纤维蛋白降解产物。⑦不要过高追求血肿清除率, 只要症状明显缓解, 残余少量血肿或积液无占位效应, 一般均能自行吸收。

总之, 神经外科的发展要求既要达到最好的治疗效果,又要对组织减少到最小的手术创伤。硬通道穿刺治疗慢性硬膜下血肿创伤小、效果良好、并发症少, 值得推荐使用。

［1］王忠诚.神经外科学.武汉:湖北科学技术出版社, 1998:337.

［2］蒋京功, 武永康, 曹德茂, 等.微创穿刺外引流术治疗慢性硬膜下血肿.国际神经病学神经外科学杂志, 2013, 40(2):154.

［3］徐义昌, 许兴, 张勇, 等.单钻孔、不冲洗及闭式引流在治疗慢性硬膜下血肿中的应用.中国实用神经疾病杂志, 2012,15(16):77.