徐登元

1 临床资料

患者, 男, 65岁, 退休工人。大便习惯改变5个月伴腹痛,便中带血10 d, 于2011年2月11日门诊, 扪及左下腹鹅蛋大包块, 活动度好, 以“乙状结肠癌？”收住普外科。住院后做常规检查, 纤维结肠镜检查, 见直肠距肛门缘15 cm处肠黏膜显隆起性改变, 表面出血, 无法看清病变范围, 表面凹凸不平、溃烂, 组织质硬, 边界不清, 肠腔狭窄, 肠镜难以通过, 取组织4块送检。病检报告：乙状肠腺癌。常规术前检查,无手术禁忌, 决定手术治疗。手术所见：乙状结肠和直肠交接处有约5 cm×5 cm×8 cm大小肿物, 肿物与周围脏器无粘连, 无远处淋巴结肿大, 肿物近端肠管扩张, 肠内容物较多。

2 手术方法

2011年2月20日在持续硬膜外麻醉下行剖腹探查术、乙状结肠切除术, 纱条结扎肿物上、下段肠管, 常规切除乙状结肠及肠系膜, 开放近端结肠切口, 因肠内容物较多, 不适合Ⅰ期吻合术要求, 术中灌洗清洁结肠。提起阑尾, 根部切开一小口, 插入16号导尿管, 接输液器冲洗结肠, 冲入生理盐水3000 ml, 甲硝唑洗液200 ml。见结肠断端处吸出液已很清亮, 拔除导尿管。常规切除阑尾, 在保证吻合口无张力,血供好、上空、下通, 细针双层内翻吻合原则, 肠腔内插入血浆管经肛门引出, 引流吻合口近端肠腔减压, Ⅰ期吻合结肠, 关闭腔隙, 血浆管置于吻合旁引流, 内减张缝合切口, 完成手术。标本病理检查外观所见：乙状结肠, 溃疡型肿瘤,溃烂肠腔1周, 肿块大小如前述。病理诊断：溃疡型中分化腺癌, 肿瘤累及肠壁全层, 达周围脂肪, 近、远切缘均未见肿瘤累及, 周边脂肪组织内见癌转移(2/9)。术后治疗情况：常规预防感染、补液等治疗, 术后第3天, 肛门排气, 拔除肠腔经肛门减压管, 进流质饮食, 第4天肛门排出黑色稀便后,解不成形大便1次/d。肠漏出现时间：术后第6天发现引流袋内有气体及少量肠内容物, 第7天见引流袋内仍有气体,肠内容物引出约10 ml, 明显有粪臭气味, 确认出现肠漏。出现肠漏后的治疗方案：禁食, 引流管持续负压吸引, 静脉营养支持, 预防感染。检查血常规：红细胞(RBC)2.68×1012/L, 血红蛋白(Hb)68 g/L, 余项正常。给予输入红细胞混悬液2 U, 连用2 d, 奥曲肽0.1 g肌内注射, 2次/d, 连用8 d。静脉营养支持, 连用8 d, 保证5 kcal/d热量供给, 使用药物：高糖、脂肪乳、复方氨基酸、水溶性维生素, 氯化钾、氯化钠、水分按每天生理需求量补给。治疗5 d后肠漏停止, 总漏出量约80 ml。继续支持治疗3 d后停止吃药, 开始进高热量流质、半流质饮食, 观察4 d, 未发现肠漏, 患者要求出院, 于3月15日带引流管出院, 门诊随访。出院后1周来院门诊, 无肠内容物漏出, 拔除血浆管, 3 d引流口愈合, 无肠漏出现。随访30个月无异常、无肿瘤复发、无消化道不适症状, 大、小便正常。

3 体会

乙状结肠肿瘤, 导致不全性梗阻, 术前清洁灌肠达不到要求, 术中灌洗清洁肠腔, 是很好的补救措施。左半结肠手术,肠道清洁度要求很高, 选择Ⅰ期吻合, 可常规采用术中冲洗结肠。

4 失误分析

该患者出现肠漏的原因是管治医生经验不足, 对癌症患者的身体素质分析估计过好, 上级医师认为手术满意, 未作术后治疗方案的审查和指导, 导致治疗方案欠妥, 未及时支持治疗, 营养不良性贫血未及时发现和纠正。出现肠漏后才请示会诊, 制定补救方案。作者认为, 癌症患者, 身体素质较常人差, 左半结肠切除, Ⅰ期吻合术后, 营养支持宜早, 保证能量的供给。该患者如做到早支持, 治疗规范, 肠漏不发生的几率是很高的。当吻合口漏出量少, 无腹膜炎发生, 经有效引流, 预防感染, 营养支持, 绝大部分保守治疗是能愈合的。将该个案报告给同道, 供工作中参考。