杜惠敏

近年来,随着人们保健意识的提高和宫颈液基细胞学检查的普及,宫颈上皮内瘤变(CIN)的检出率明显增加,发病年龄趋于年轻化,要求保留生育能力的患者逐年增加。宫颈电环切除(LEEP)术作为有效安全的诊断和治疗手段,广泛应用于CIN的治疗,但其对宫颈机能以及妊娠结局是否存在影响,成为临床医师和患者关注的焦点问题。本文回顾性分析了舞阳县妇幼保健院收治的LEEP术后患者的妊娠结局和分娩情况,旨在探讨LEEP术对妊娠结局的影响。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究对象选取2007年5月～2013年12月期间因宫颈病变在本院行LEEP术的患者546例,其中术后妊娠并分娩68例,占同期LEEP术的8.03%。68例患者,年龄24～41岁,平均年龄(28.34±2.22)岁。手术前均行新柏氏液基细胞学技术(TCT)、阴道镜检查,病理确诊为CINⅡ～Ⅲ及原位癌要求保留生育功能者。其中CINⅡ44例、CINⅢ21例、原位癌3例。68例患者分别进行查找病历及电话随访、病史询问,回顾性分析患者的妊娠时间、妊娠周数、妊娠结局和终止妊娠方式。

1.2 手术方法 手术在月经干净3～7 d进行,术前2%碘酒标记移行带范围。根据病变范围选择合适电圈,从宫颈12点处切入,旋转360°将锥形标本完整切除,必要时对周边及基底可以补切。CINⅠ深度1～1.5 cm,范围为超出碘示区外侧1 mm,CINⅡ深度为1.5～2 cm,范围为超出碘示区外侧3 mm,CINⅢ深度为2～2.5 cm,范围为超出碘示区外侧5 mm,切除物标记定位后送病理学检查。

1.3 随访 LEEP术后前3个月复查1次/月,观察创面修复情况,3个月后行TCT及阴道镜检查,正常者改为每3个月检查1次,之后每年检查1次,发现异常者活检,计划妊娠者于妊娠前及孕中期行TCT检查,孕中晚期定期孕检。

2 结果

2.1 妊娠情况 68例患者均为自然受孕,术后3～6个月妊娠7例,占10.29%(7/68),6～12个月妊娠9例,占13.23%(9/68),12～24 个月妊娠 40 例 ,占 58.82%(40/68),＞24个月妊娠12例,占17.65%(12/68)。

2.2 妊娠结局 68例患者足月分娩63例,占92.6%,早产5例,占7.35%,胎膜早破5例,占7.35%,其中4例为未足月胎膜早破,1例为足月胎膜早破。

2.3 分娩孕周及分娩方式 68例患者分娩孕周为34～40周,5例早产分别为2例34周,2例35周,1例36周,阴道分娩52例,占76.47%,剖宫产16例,占23.53%。剖宫产原因为臀位、瘢痕子宫、头盆不称及社会因素,惧怕宫颈电环切术后不能正常分娩者3例。

2.4 新生儿情况 5例低体重儿均为早产儿,占7.35%,出生体重1830～2450 g,余新生儿体重均＞2500 g,新生儿外观均无异常。

3 讨论

3.1 LEEP术对妊娠及妊娠时限的影响 CIN是与宫颈浸润癌密切相关的一组癌前病变,早期诊治可有效阻止其发展为宫颈浸润癌,是宫颈癌预防及早期发现和治疗的关键。宫颈电环切除术治疗CIN的临床疗效已得到广泛认可,但其对妊娠及妊娠结局的影响尚存在争议,国内学者贺豪杰等对111例因CIN行宫颈锥切术的患者进行随访,其中术后妊娠率为74%,与术前比较差异无统计学意义(P＞0.05)。陈兢思等[1]对192例不孕合并慢性宫颈病变患者进行LEEP术后随访,术后＜6个月,42例自然妊娠,妊娠率为21.88%,提高了妊娠率,可能为针对病因治疗所致。本研究认为,虽然手术切除了部分宫颈管黏膜,少数患者发生宫颈管狭窄,宫颈长度缩短,但并不影响精子通过宫颈管受孕。本文68例患者均为自然受孕即可证明。术后宫颈组织修复是一个炎性浸润的过程,有学者发现宫颈组织的再生,一般是在宫颈锥形切除术后3～12个月内,避免在这段时间内受孕,能减少早产的风险,治疗到妊娠之间的间隔6个月会使发生早产的危险度增加30%～60%。本研究5例早产患者均为治疗后半年内妊娠者,与Simoens的研究相符。

3.2 LEEP术对妊娠结局的影响 LEEP术对妊娠结局的影响目前尚无定论,王娟等[2]通过计算机检索1990～2007年国内外有关LEEP术对妊娠结局影响的相关文献,采用Meta分析的方法定量综合分析后得出,LEEP术可增加术后妊娠早产、胎膜早破、低体重儿发生率、对剖宫产没有影响。Ferenczy等认为切除深度15 mm及直径18 mm以内对妊娠结局无影响。胡敏等[3]选取曾行LEEP术妊娠分娩的研究组与未行宫颈手术的对照组进行回顾性资料分析对照,均认为两组间早产率、剖宫产率、低出生体重儿率差异均无统计学意义(P＞0.05)。本研究显示,妊娠分娩的68例患者,发生早产者5例,胎膜早破5例,随访追踪发现,该6例患者宫颈病检均为CINⅢ及原位癌,锥切深度为2～2.5 cm,可能因为“大锥切”手术切除部分结缔组织,使宫颈弹性不足,导致妊娠后宫颈的机械支撑作用减弱；切除部分分泌粘液的组织,造成黏液分泌减少,宫颈的防御功能受到损伤,使病原微生物易于侵入,导致妊娠后的上行性感染,这些都是引起早产及胎膜早破发生的原因。故对于锥切深度＞2 cm的患者,可于妊娠14～16周检测宫颈长度,必要时行宫颈环扎术,可有效减少早产和低出生体重儿的发生率。

3.3 宫颈电环切除术对分娩方式的影响 王娟等[2]认为,无证据表明宫颈电环切除术会导致剖宫产率的增加,Samson等研究认为LEEP术后妊娠妇女的剖宫产率、剖宫产指征和未行宫颈手术的妊娠妇女差异无统计学意义(P＞0.05),与普通人群的剖宫产率一致,认为LEEP术不应作为剖宫产的指征。本研究认为,严格控制LEEP手术切除范围(锥切深度＜2 cm)及术后妊娠间隔时间,不会对妊娠造成不良影响,亦不增加妊娠的剖宫产率。对年轻有生育要求的患者应提倡低中级别宫颈病变密切观察及应用抗HPV疫苗,确需手术者要尽量避免锥切深度＞2 cm的“大锥切”,术后指导避孕6～12个月,以减少不良妊娠结局的发生。

[1]陈兢思,陈效金.宫颈锥切术对生育的影响.实用妇产科杂志,2009,25(7):395.

[2]王娟,胡建铭.宫颈电圈环切术对妊娠结局影响的Meta分析.实用妇产科杂志,2009 ,25(1):41-43.

[3]胡敏,洪威阳.57例宫颈LEEP术后妊娠结局的临床分析.实用妇产科杂志,2013,29(1):52-53.