刘红霞

肾脏弥漫性病变是由多种病因引起的广泛性肾实质损害,发病率高,严重的导致肾功能衰竭,出现尿毒症,导致死亡。下面通过对内黄县中医院及安阳市第六人民医院320例肾脏弥漫性病变患者的肾脏彩色多普勒超声检查结果回顾、总结,针对其肾脏形态、大小、皮质厚度及回声、彩色血流灌注、多普勒频谱改变等指标,结合病史、病程、肾功能检验等综合分析,旨在探讨彩色多普勒超声在肾脏弥漫性病变诊断中的价值,以指导临床早期诊断及治疗。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用内黄县中医院及安阳市第六人民医院2007年10月～2013年10月门诊及住院患者共计320例,男180例,女140例,年龄10～70岁,分别以水肿、蛋白尿、糖尿病、高血压就诊。

1.2 检查方法 使用仪器西门子300×型及飞利浦HD15型彩色多普勒超声诊断仪,3.5 MHz凸阵探头,参照中华医学会编著的临床技术操作规范(超声医学分册),常规扫查冠状、矢状及横切面,测量肾脏的长径、宽径、厚度,注意观察肾脏的形态、大小、包膜回声是否正常,注意肾皮质、髓质(锥体)的厚薄和回声强度有无异常改变,以肾脏长径＜7.0 cm,厚度＜3.5 cm做为诊断肾萎缩的标准,以正常肝、脾回声参照,确定皮质回声增强或减弱,并利用冠状切面和横切面显示肾血管,分别检测肾动脉、肾段动脉、叶间动脉的血流速度(PSV)、阻力指数(RI)。

1.3 统计学方法 用SPSS18.0统计学软件处理数据,计量资料用均数±标准差(±s)表示,采用t检验；计数资料以率(%)形式表示,采用χ2检验,P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

320例 肾脏弥漫性病变患者与正常组对照,在肾脏形态变化方面：形态尚规则180例,不规则140例；在肾脏体积大小变化方面：体积增大者210例,缩小者60例,变化不明显者50例；在肾脏皮质厚度及回声变化方面,皮质增厚、回声减低者80例,皮质厚度正常,回声增高,锥体回声减低者180例,皮质变薄,皮髓质回声均增高者60例；在彩色血流分布方面,肾内血流丰富,血管树尚清者170例,血流稀疏者100例,散在点状血流甚至基本消失者50例；在多普勒频谱变化方面,PSV正常低值(50～55)125例,PSV＜50 cm/s 60例,RI稍高(0.6～0.7)150例,RI＞0.7 75例。与正常对照组肾脏检查结果对比：肾脏形态变化方面,肾脏体积增大组与正常对照比较,差异无统计学意义；肾脏体积缩小组与正常对照比较,差异有统计学意义(P＜0.05)；肾脏皮质厚度及回声方面,两组与正常对照比较,差异有统计学意义(P＜0.05)；彩色血流灌注及多普勒频谱变化方面,体积增大组与正常对照比较,差异无统计学意义(P＞0.05)；体积缩小组与正常组对照比较,差异有统计学意义(P＜0.05)。

3 讨论

3.1 弥漫性肾脏病变主要包括肾单位、血管、组织间疾患,它们的病理变化是相关联系的,本组320例肾脏弥漫性病变患者中,急、慢性肾炎及肾病综合征患者共计130例,糖尿病肾病、高血压肾病患者共计160例,肾血管病变35例,肾结核5例,其声像图改变在发病初期改变相似：肾脏形态尚规则,包膜尚光滑,肾实质增厚,锥体回声明显减低,皮质回声减低,肾窦缩小,肾体积增大。随着病情发展,肾实质回声增强直至皮质和髓质及肾窦分界不清,肾皮质变薄,双肾萎缩。这一系列声像图变化基于其病理改变,在不同阶段其病理改变也不同。肾脏弥漫性病变的病理分型为：肾实质充血水肿、肾实质结缔组织增生、肾实质萎缩纤维化[1]。其病理改变是肾实质回声弥漫性病变的声像图基础。单凭超声检查虽不能鉴别其病因,但可根据其声像图变化对肾损害的程度评估,结合临床表现评价疾病的发生和严重程度,如肾实质回声减低,则提示肾功能代偿,肾损害较轻；如肾实质回声增强,则提示肾功能失代偿,肾损害严重。

3.2 弥漫性肾病患者当肾脏上下径＜7.0 cm,前后径＜3.5 cm,可诊断为肾萎缩。本组60例患者表现为肾脏缩小,其声像图表现为：肾脏体积缩小,包膜不光滑,实质变薄,回声增强,皮质、髓质与肾窦分界不清,甚至与周围组织分界不清,这是由于肾小球、肾小管纤维化所致,提示明显的肾功能不全,结合生化检验,发现其血肌酐、尿素氮均明显增高,临床表现为典型的尿毒症期。由此可见,肾功能损害的程度与肾脏缩小的程度正相关,肾脏缩小越明显,肾功能损害越严重；与肾脏皮质变薄的程度正相关,皮质越薄,内部结构越紊乱不清,其预后越差。此需与先天性肾发育不全所致的肾缩小相鉴别：先天性肾发育不全,肾脏体积虽小,但形态规则,包膜光滑,实质回声均匀,实质与肾窦分界清。

3.3 资料显示,肾脏声像图改变主要是皮质的回声变化,而肾皮质部位含有大量的血管性结构,因此正常肾内血流信号丰富,本组320例患者中,体积正常或增大的260例中约80%的患者其肾内血流信号均较好显示,与正常对照组无显著差异,这是由于肾单位、肾小管破坏较轻、肾功能代偿所致。体积缩小的60例患者,血流信号稀少,肾皮质回声内几乎无血流信号显示,或仅在肾窦回声内显示散在点状或条状血流信号,与正常组对照比较,差异有统计学意义(P＜0.05)。这是由于随着病情发展,肾损害程度加重,肾动脉内径变细,甚至闭塞,所以肾内血流信号稀少,甚至无血流信号显示。

3.4 正常肾脏各级肾动脉血流频谱似三角形、波峰高尖,上升支陡直,下降支稍缓有切迹,曲线光滑,舒张期与收缩期峰值相差较小[2]。肾主动脉舒张期为丰富的正向血流,频谱为低阻波形,峰值流速(PSV)50～100 cm/s,肾段间动脉及肾叶间动脉频谱均为中速低阻波形,阻力指数(RI)分别在0.5～0.6之间、0.45～0.55之间,弓形动脉较难显示。因此,应用彩色多普勒超声测量肾脏各级动脉的流量及阻力指数可反映肾脏血管灌注情况。本组320例肾脏弥漫性病变患者,观其多普勒频谱改变,体积正常或增大组260例患者中,约52%(135/260)的患者与正常组对照,其频谱形态、峰值流速(PSV),阻力指数(RI)等指标均无明显差异。约48%(125/260)的患者表现为波峰稍圆钝,PSV正常偏低(50～55) cm/s,RI稍高(0.6～0.7)。体积缩小组,其频谱形态表现为,波峰圆钝,呈低速、低阻、低灌注血流状态。这是由于肾脏弥漫性病变初期,肾功能代偿,其血流灌注尚无明显影响,随着病程发展,血肌酐及尿毒氮明显增高,肾单位破坏,肾血管充盈减低,阻力增大,从而灌注减少所致。60例体积缩小的患者中,PSV＜20 cm/s 45例,PSV＜30 cm/s 13例 ,PSV＜40 cm/s 2例。RI＞0.7 14例 ,RI＞0.8 46例。经随访观察、临床综合治疗前后检查对比,体积增大组,PSV均有所增高,RI均下降至0.6以下,体积缩小组,其PSV及RI变化则不明显,两组疗效对比,差异显著。说明肾脏体积越大,血供越丰富、RI越低,预后越好,肾脏体积越小,血供越稀少、RI越高,预后越差。

综上所述,彩色多普勒超声不仅能直观观察肾脏弥漫性病变患者的肾脏形态、结构变化,并结合临床表现、尿液检查评价疾病的发生和严重程度,根据肾损害的程度估测其预后,而且可通过多普勒频谱各项参数变化分析,为临床评价肾动脉的状态提供重要依据,也为无创性评价肾功能状态提供主要途径,为临床评价肾血流状态及疾病的转归、疗效的判定提供帮助,对于早期预防肾功能不全的发生、发展,具有积极指导意义。

[1]杜起军,崔立刚.超声诊断临床备忘录.第1版.北京:人民军医出版社,2011:113.

[2]唐杰,温朝阳.腹部和外周血管彩色多普勒诊断学.第3版.北京: 人民卫生出版社,2007:360.