孙钦友

急腹症在普外科临床工作中常会出现, 是以急性腹痛为主要症状的一种病情重、病因复杂起病急、发展变化快的一类腹部疾病群。主要包括急性胆道感染、溃疡病急性穿孔、胆石症、急性阑尾炎、梗阻性病变、腹腔的炎症性病变、急性胰腺炎以及腹部外伤等［1］。手术、CT、内窥镜、MRI以及B 超是急腹症诊断的重要手段, 为了使一些诊断不明的腹部疾病得到进一步正确诊断和治疗, 在外科手术中医务工作者越来越多的应用腹腔镜技术, 不但可以早期诊断同时可以得到很好的治疗, 大大减轻了患者在接受不必要的剖腹探查时所忍受的痛苦。为了进一步探究腹腔镜技术在普外急腹症诊治中的应用价值, 作者者对2010年2月～2013年10月期间在本院接受治疗的112例急腹症患者临床资料进行了回顾分析, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年2月～2013年10月期间在本院接受治疗的112例急腹症患者临床资料。其中, 男63例,女49例, 年龄14～71岁, 平均年龄(47.5±6.3)岁。经腹腔镜诊断所有患者均有急诊手术指征, 其中包含急性胆囊炎 41例, 胃十二指肠溃疡穿孔15例, 肠梗阻 8 例, 39例急性阑尾炎患者(坏疽性阑尾炎14 例, 化脓性阑尾炎17 例, 单纯阑尾炎8例) , 腹部外伤 9 例(3例肠系膜撕裂患者 , 2例十二指肠破裂患者 , 1 例肝脏破裂患者 , 1 例脾破裂患者 , 1 例小肠破裂 患者, 1例肠系膜血肿患者) 。

1.2 治疗方法 术前行常规准备及气管插管全麻或连续硬膜外麻醉, 于脐的上缘或下缘做一5～8 mm切口, 置入 Trocar,建立人工气腹8～12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 KPa), 置入 30°腹腔镜探查腹腔有无积血、积脓、积液, 了解肠管粘连部位、粘连程度、初步判断可能的疾病及是否需进一步处理, 再根据发现病灶及拟行手术方式选择操作孔位置及数量。设置操作孔位置时应以不相互影响妨碍操作为原则。

1.2.1 急性胆囊炎患者给予腹腔镜胆囊切除术 由于单次在镜下分离胆囊颈部与肝总管困难较大, 可以中转开腹。首先显露 Calot三角区, 为了便于辨认胆囊管和胆囊动脉在剑突下和右锁骨中线分别置入10 mm、5 mm Trocar, 确认胆囊管内无结石的存在, 紧邻胆囊颈上 3 枚钛夹夹闭胆囊管, 夹胆囊动脉时选用电凝钳, 剪断胆囊管, 并电凝胆囊床, 将胆囊动脉从胆囊床上剥离, 炎症严重可在温氏孔放入引流管。

1.2.2 阑尾炎患者采取腹腔阑尾切除术 在耻骨联合与脐中点置8 mm Trocar, 用分离钳或弹簧钳夹住阑尾, 以超声刀或分离钳单极电凝紧贴阑尾被展开的凝固系膜, 切断直至阑尾的根部。如可以将术中探查系膜游离并且阑尾较细患者的阑尾从脐孔部位套管拖动并拉出, 继而行阑尾切除术, 检查系膜局部有无出血时通过建立气腹检查。如阑尾局部肿胀炎症明显, 则在右侧麦氏点周围再置 8 mmTrocar, 紧邻阑尾用双极电凝凝闭、烧灼残端黏膜后完全切断阑尾, 镜下用 4号丝线在阑尾根部结扎阑尾。阑尾根部采用腔内打结结扎, 并根据腹腔的污染程度来决定是否放置引流管［2］。

1.2.3 粘连性肠梗阻 患者取平卧位, 采用腹腔镜肠粘连松解术, 在脐下戳孔基础上, 根据肠粘连部位和程度另置入2～3个5 mm Trocar, 气腹建立后插入腹腔镜, 直视下根据肠粘连的部位、程度, 将引起肠梗阻的粘连带用电凝剪断, 用无损伤钳抓住肠管牵离腹壁, 用剪刀锐性分离粘连, 用无损伤钳将粘连固定在腹壁上或形成了锐角的肠管牵离, 剪刀锐利分离粘连, 若肠管粘连严重且无法辨认困难时中转开腹。术毕均用生物蛋白胶涂抹于术野。

1.4 统计学方法 所有的统计分析采用SPSS18.0, Kappa统计学软件来检验, 计量资料以均数±标准差(±s)表示, 采用t检验；计数资料采用χ2检验, P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

112例急腹症患者中, 有110例经腹腔镜探查技术确诊(确诊率 98.2%), 其中103例患者经腹腔镜手术治疗痊愈(92.1%), 另 9例转作开腹手术(肠梗阻 4例, 腹部损伤 5例)。手术时间 25～250 min, 平均手术时间(59.8±11.6)min, 出血量为 15～280 ml, 均未输血。住院时间为 3～15 d, 平均住院时间7.3 d。全部病例均治愈出院, 无术后并发症及围手术期死亡。

3 讨论

急腹症在普外科临床工作中常会出现, 由于病因复杂,是以急性腹痛为主要症状的一种病情重、病因复杂、起病急、发展变化快的一类腹部疾病群。这就需要早诊断、早治疗,以寻得病情转归的保障。微创理念近年来在医学界逐渐显露,加之腹腔镜设备和技术不断更新, 使得在外科手术中医务工作者越来越多的应用腹腔镜技术。

在急腹症的诊治中使用腹腔镜技术视野开阔、微创、直视病灶不但可以在早期诊断同时可以得到很好的治疗, 大大减轻了患者在接受不必要的剖腹探查时所忍受的痛苦。特别是对于不能依靠常规手段得到确诊的病例; 较好的指导中转开腹的病例的手术入路过程, 最大程度上避免切口选择不当或切口过大给患者带来的诸多不便; 微创技术可以保证创口小, 术后患者肠胃功能恢复快, 较少发现并发症［3］。与此同时,腹腔镜手术诊治急腹症也存在不足, 如在术中易出现腹胀和粘连, 手术的成功率较大程度上依赖器械及手术者的熟练程度。这就要求在临床使用过程中, 术前准备充分, 术中过程耐心、谨慎, 充分掌控好中转开腹的时机, 腹腔镜却因为具有清晰度高、视野充分等特点, 在腹部疑难病例诊断中准确率很高, 可以显著降低非必要开腹手术的发生率, 可以进一步减轻患者的痛苦。

［1］ 何伦新, 李喜凤, 黄解申 .腹腔镜在普外科急腹症诊断和治疗中的应用 .中国医学创新, 2012, 9(29)：123-124.

［2］ 廖新中, 黄美泰 .腹腔镜在普外科急腹症诊治中的应用讨论.中国医学创新, 2012, 9(2)：147-148.

［3］ 史佩东, 郭润生, 陈跃宇.腹腔镜技术在急腹症中的临床应用.中华全科医学, 2011, 9(10) ：1505-1506.