苏一华+++吴学武

异地就医是指基本医疗保险参保人员经同意到参保统筹地区以外的其他统筹地区就医的行为。随着社会经济的持续发展与医疗保险全覆盖的逐步实现，各地间人员流动增多，异地就医需求不断增长，异地就医管理服务中的问题日益凸显，成为社会关注的热点问题之一。本文对广西城镇职工基本医疗保险异地就医管理服务现状进行研究分析，提出适宜广西实际，化解异地就医管理难题的对策。

一、广西异地就医基本情况分析

（一）异地就医人员分布与特性

截至2013年底，广西城镇职工基本医疗保险参保人数为462.53万人。异地就医备案登记人数8.82万人，占参保人数的1.89%；其中，异地安置退休人员1.84万人，占退休参保人数的1.34%。异地就医人员中退休人员与在职人员占比为6∶4。广西异地就医人群分布于全国20多个省级行政区域，点多、面广，但相对集中。在自治区外主要分布于广东（以广州和深圳市较为集中）、北京、上海、湖南、江苏等省市；在自治区内以南宁、柳州、桂林和梧州市居多。

异地就医主要分四种情形：一是异地安置及养老型。退休后跟随子女居住，或参加广西支边建设，退休后回原籍居住的退休职工。在广西区内选择南宁、柳州、桂林异地居住的退休人员占多数；在广西区外选择广东、上海、北京异地居住的退休人员占多数。这部分人员对参保地与就医地两地医保政策容易进行比较，但对医疗服务的选择没有特殊要求，以服从养老为前提，对解决垫付和跑腿的要求强烈。二是异地工作型。近几年随着城镇化加速，流动人口增加，这部分异地就医人员也将随之增加。广西目前有600多万流动人口，受限于目前医疗保险统筹层次不高及属地化管理的现状，衍生出异地就医的难题。三是因工作需要临时出差，或短期探亲、旅游等突发疾病异地就医型。四是因参保地医疗条件所限需转诊就医型。这部分人员，一般对医疗服务的要求较高，通常首选北京、上海、广州等医疗资源集中的特大城市，由于个人花费较大，对报销的要求较高。

（二）异地就医医疗费用分析

2013年广西异地就医医疗费用9.07亿元，占当期职工医保总费用支出的9.14%，异地就医30.04万人次。据统计，近年来，异地就医医疗费用逐年上涨，从发生费用的结构分析，异地就医退休人员医疗费用高于在职人员；从就医类型分析，住院费用是异地就医医疗费用支出的大项，且就医人均门诊、人均住院及人均门诊慢性病费用均高于城镇职工医保总体的人均数值。

表1 2013年广西异地就医分类情况

[按人员

类别分＼&总计（万人）＼&6.15＼&100%＼&在职＼&2.47＼&40.16%＼&退休 ＼&3.68＼&59.84%＼&按就医

类别分＼&总计（万人次）＼&30.04＼&100.00%＼&普通门急诊＼&11.22＼&37.35%＼&门诊大病＼&11.53＼&38.38%＼&住院＼&7.29＼&24.27%＼&按异地

类型分＼&总计（万人）＼&5.19＼&100%＼&异地安置退休人员 ＼&1.84＼&35.45%＼&异地工作＼&0.65＼&12.52%＼&异地转诊＼&1.73＼&33.33%＼&异地急诊＼&0.97＼&18.69%＼&]

表2 2013年异地就医医疗费用分布情况（单位：亿元）

[＼&费用

合计＼&门诊＼&门诊

大病＼&＼&住院＼&＼&统筹＼&统筹＼&支付＼&支付比例＼&支付＼&支付比例＼&全区合计＼&9.07＼&0.15＼&0.3 ＼&0.22 ＼&73.33%＼&8.62 ＼&5.66 ＼&65.66%＼&在职＼&3.53＼&0.04 ＼&0.1 ＼&0.07 ＼&70%＼&3.40 ＼&2.15 ＼&63.24%＼&退休＼&5.54＼&0.11 ＼&0.2 ＼&0.15 ＼&75%＼&5.22 ＼&3.51 ＼&67.24%＼&]

注：不包含自费费用。

二、异地就医管理现状

（一）国内异地就医管理现状

随着医疗保险制度改革的深入，参保人员对异地就医的诉求日益增加，异地就医管理工作越显重要，各地采取积极措施解决异地就医实际问题。截至2013年底，全国大部分省份在经办机构内部设立异地就医业务处室，有27个省启动了省内异地就医信息系统平台建设，其中，全省联网结算的有15个省；部分省（市）通过“点对点”委托结算、设立异地定点医疗机构、设立异地办事机构和联网结算等方式解决了部分地区参保人员异地就医“跑腿”和“垫付”问题。

（二）广西异地就医管理的实践

广西异地就医管理工作得到各级领导的高度重视，特别是近几年，各地通过提高医疗保险统筹层次，探索区域协作和改进社会保险信息系统建设等，在推进异地就医管理工作上取得明显实效。

1.异地就医办理流程。为了方便群众，广西各级医保经办机构逐步规范和简化异地就医办理手续，在办理程序上，一般要经过申请备案、异地就医管理、费用审核、费用结算等几个环节。

2.异地医疗费用结算。根据各地异地就医政策规定、信息系统应用及经办能力等方面的因素，目前，有三种结算方式：一是报账式。即参保人员在异地发生的医疗费用先由本人自行垫付，再回到参保地医保经办机构按规定报销。在信息系统建设还不尽完善的情况下，这种方式是异地就医结算的主要方式。二是点对点即时结算式。即通过信息系统联网，参保地医保经办机构与就医地定点医疗机构进行联网，就医地定点机构直接将异地就医信息传输至参保地医保经办机构，进行信息确认、审核及待遇计算。目前，百色、河池、钦州等市与自治区人民医院、广西医科大一附院等异地定点医院实现了联网即时结算。这种方式简便易实现，但实现即时结算的地域范围和定点机构受限。三是平台对平台即时结算式。建立异地就医结算平台，就医地定点机构通过异地就医结算平台将异地就医信息传输至参保地医保信息系统，由参保地医保经办机构进行信息确认、审核及待遇计算。目前，南宁、柳州、玉林等市及自治区本级采取这种方式实现了异地就医直接结算。这种方式克服了点对点式的技术缺陷，有利于异地就医即时结算范围的扩大及全面推进，但对信息系统及网络的要求较高。

3.异地就医管理。一是实行异地就医定点管理。统一规范全区异地就医定点机构范围并予以公布，由参保地经办机构进行选择确认后，委托就医地医保经办机构对异地就医行为、医疗费用审核结算等进行管理。二是协议管理。参保地医保经办机构与异地医保经办机构订立委托协议，委托就医地医保经办机构将异地就医管理纳入当地医保管理。三是委托异地成建制单位代管。针对少数外派单位，如工程施工单位等人员结构变动大，流动性强的特点，采用单位代管异地就诊关系、就诊费用报销等。

三、异地就医管理服务问题及原因分析

（一）异地就医管理服务存在的主要问题

1.政策不统一，待遇差异大。由于医疗保险实行属地化管理，各地政策不同，筹资水平、待遇水平、财政补贴等存在差异，就医地医疗机构难以按照参保地的医保政策提供相应的医保服务，超出参保地医保政策支付规定范围的，最终由参保人员支付，参保人员异地就医的实际费用负担一般高于参保地。

2.医疗费用报销难。目前，广西大部分地区未实现异地就医信息系统直接结算，异地就医发生的医疗费用仍采取先由参保人员现金垫付后回参保地医保经办机构报销的方式，这对异地安置的退休老人及异地工作的人员来说，垫付现金和办理报销过程都增加了参保人员的额外负担。其次，对异地就医医疗费用审核，参保地医保经办机构必须对照当地医保政策，特别是对照药品、诊疗、医疗服务设施目录及收费标准，对所有发生费用一一对照审核，工作量大，导致报销周期长。

3.医疗费用监管难。参保人员在异地就医常被当地医院视为自费病人，由于缺乏当地医保管理机构的监管，特别是跨省异地就医，监管更是鞭长莫及，参保人员易受到不规范医疗行为的损害，合法权益得不到保护。

4.违规医疗费用核实查处难。少数人钻异地就医管理的空子，采取冒名顶替、弄虚作假等手段，甚至串通异地医疗机构或医务人员伪造病史资料，虚报医疗费用，谋取私利，且手段隐蔽，医保经办机构难以核查。同时，因缺乏相应的惩处规章，难以约束违规行为，无疑对医保基金安全形成隐患。

5.经办机构管理的压力大。各地经办机构一方面承担不断扩面及日益增加的经办业务量，另一方面，又面临人员编制不足，超负荷工作的状态。面对日益增长的异地就医的需求，显得力不从心，由此造成管理上的缺位及医保基金管理的风险。

（二）异地就医问题的原因分析

1.经济社会发展不平衡，政策难统一。尽管各地医保政策的基础是国务院44号文件，但各地仍需根据当地的社会经济发展水平来制定本地政策，各地政策差异较大。差异归纳为：一是门诊医疗的保障方式不同；二是医保统筹基金起付标准、最高支付限额、统筹报销比例不同；三是药品、诊疗、服务设施目录不同；四是医疗机构收费项目和标准不同；五是异地就医支付标准不同等，在这种情况下，再强大的计算机联网系统为其支撑，也难以满足如此复杂的医保费用结算要求。

2.医疗保险统筹层次过低。过去以县为统筹单位，从这个县到那个县都是异地转移，这种状况催生了大量的异地就医需求。目前广西已基本实现医疗保险市级统筹，市所辖县区都执行同样的医保政策及报销结算程序，这样大大减少了异地就医的现象，解决了60%的异地就医问题。但市与市之间、跨省就医之间仍存在异地就医的问题。

3.医改未同步。医药卫生体制改革与医保制度改革未能同步，卫生资源配置不平衡，“看病难，看病贵”的矛盾仍十分突出，对医保“供方”与“需方”监管不到位，难以为异地就医管理创造良好的外部条件。

4.信息系统建设滞后。目前，尚未建立全国统一的信息标准和技术标准，各地医疗保险信息系统都是根据各地具体情况自行开发，缺乏统一规范和标准，形成了异地就医最大的技术壁垒。统筹区域间医保信息网络不联通，相关的信息和数据资源无法共享，参保人员的医保信息只能保存在其参保地的数据信息库中，当发生异地就医行为时给结算带来困难，也成为制约监管的瓶颈。

5.经办职能定位不清，监管手段落后。国家没有就经办机构的设置作统一规定，缺乏统一、规范的职能定位，各地医保经办部门对异地就医管理职能设置存在较大差异，目前广西未成立异地就医结算中心，很多市县无专人负责异地就医工作，医疗审核专业人员少，异地就医实地稽核难，没有相应的协管机制，对异地就医过度医疗行为无法处罚等都造成异地就医监督管理的缺失。

四、化解广西异地就医管理服务问题的对策研究

（一）站在改善民生的高度，理清解决异地就医问题的基本思路

1.高度重视异地就医管理服务问题。异地就医问题是建立城乡统筹基本医疗保险制度过程中一个关乎民生的现实问题，是社会反映强烈的热点和难点问题。党的十八大明确指出：要坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续方针，以增强公平性，适应流动性，保障可持续为重点，全面建成覆盖城乡居民的社会保障体系。这为解决异地就医管理与服务问题指明了方向。科学解决异地就医问题，为异地就医参保人员提供一个管理有序、宽严有度、待遇适宜、结算便捷的异地就医环境，是体现社会公平，维护社会稳定的具体体现。因此，各级社会保障部门要高度重视异地就医管理与服务工作，理清思路，在异地就医管理中更多体现为民服务的理念，在具体措施上要有整体性、系统性和协同性的考虑。

2.确定重点解决的异地就医人群和难点问题。从异地就医管理与服务的实践看，异地居住的退休人员及流动性人口是异地就医的主要人群，也是客观形成的异地就医，因此，异地就医解决的重点人群是异地居住的退休人员及劳动力跨域流动的人员，包括农民工群体。

异地居住退休人员的异地就医问题，源于区域差异和个人负担能力。从长远看，要根本解决，需要打破省市县间区域结算的界限，这需要强大的政策和信息技术支持。近期目标，先解决其“垫付”和“跑腿”问题，今后可考虑通过创新管理，建立基金和财政支持机制，逐步实现异地居住退休人员医保管理的本地化，医保权益的同城化。劳动力跨域流动的人员，特别是农民工，作为流动性最强的群体重点是解决其医保关系问题，可将劳动力跨域流动人员纳入务工地或居住地的参保范围，实现刷卡就医。同时，注意解决在流动就业中的“断保”与“接续”问题，防止重复参保现象。

3.走出异地就医管理服务的误区。在解决异地就医问题的过程中，时下出现了“方便最大化”的偏激理念，只讲方便和便捷，不讲秩序和规矩；不讲定点管理、分级诊疗，对医疗保险制度的公平性和可及性产生误解。据统计，2012年全国就医达68亿人次，如果只讲方便最大化，都往大城市大医院跑，其结果将加剧医疗资源失衡、加大基金支付风险。同时，由于异地就医监管的缺失，成为医保欺诈骗保的频发地。因此，解决异地就医问题，首先要正确把握方便与制约，服务与监管，制度建设与经办管理的关系。在完善制度上，优化医疗资源配置，建立分级诊疗体系等；在经办服务上强调定点管理，异地协管。

4.实现异地就医直接结算应具备的条件。实现自治区内异地就医即时结算，必须实现“五个统一”：一是统一全区异地就医结算的医保政策。二是统一信息管理系统，包括统一结算软件，具备记录、汇总、打印异地结算单和费用收据的功能。三是统一全区异地就医凭证及凭证编码。四是统一经办管理职能。五是具备异地联网结算的硬件和软件条件，以及相应的经费保证。

5.实施分步走战略。在目前条件还不完全具备的情况下，应采取分步走的战略。设定近期目标、中期目标和远期目标。近期目标应先打破各市区域内市县结算的界限，实现市级统筹的联网即时结算；中期目标是逐步打破自治区内区域结算的界限，实现市与市之间的联网即时结算；远期目标是打破省市间区域结算的界限，实现省际间的联网结算。在实际运作时，先易后难，优先解决住院异地就医结算问题，再解决门诊结算问题；先在信息系统建设基础好的市实现，再逐步扩展到全区各市，再实现与外省的对接；先满足粗放式的结算，再跟进精确式的结算。

（二）逐步实现异地就医政策与经办标准统一

1.统一异地就医相关政策。要实现异地就医即时结算，首先，要统一异地就医相关政策，主要包括异地就医医疗费用支付标准和支付范围。可有三种选择：一是异地就医医疗费用按参保地政策即时结算；二是异地就医医疗费用按就医地政策即时结算。三是全区按统一政策即时结算。在当前医疗保险未实现省级统筹，且市级统筹仍需完善的情况下，笔者认为异地就医医疗费用按参保地政策即时结算是最佳选择。在支付标准上按参保地政策计算参保人员异地就医医保待遇，在支付范围上，执行参保地的医保“三个目录”（也可执行就医地的“三个目录”）。

2.统一异地就医审批条件，异地就医只能限定于特定人员、特定病情，按特定政策、按统一要求办理相关手续。

3.统一“三个目录”标准。实现异地就医即时结算的关键环节是统一全区医保“三个目录”编码，组织制定统一的药品目录、诊疗服务设施目录和医用材料目录标准库。药品目录可以《国家基本医疗保险药品目录编码》为基础，对定点机构使用的药品商品名进行逐一编码，统一维护。诊疗服务设施目录可以物价部门确定的医疗服务价格编码为基础，根据《广西医疗服务价格标准》中具体的项目内涵对项目明细进行细化编码。医用材料目录可对当前医疗服务中使用体内置入医用材料、一次性医用耗材进行收集整理，根据系统、疾病等进行分类编码。

“三个目录”标准库的应用有两种途径。一是完全替换应用。所有定点医疗机构和定点零售药店需要重新进行目录比对。二是“三段式”应用。各统筹地区系统维持原目录编码不变，通过与自治区级异地就医结算平台进行目录匹配，实现省级、市（县）级、定点机构的目录编码对接。

（三） 加快推进信息系统建设，实现联网即时结算

根据“金保工程”建设规划及广西实际，推进信息系统建设采取分步走战略。首先，在目前设区的市建立统一的医保信息系统的基础上，完善系统建设，在技术上实现同城无异地就医结算。第二，建立自治区异地就医结算平台，各市通过接入结算平台实现网络互联互通，就医地定点机构成为异地就医定点机构，通过联通的网络获取参保地数据库中异地就医人员基础信息、待遇结算标准及结算结果，实现异地就医即时结算。第三，实现全区医保数据大集中，建立全区统一的信息系统，参保人员无论在本地还是在异地都通过全区信息系统进行信息交互和医保待遇计算，在技术上实现全区无异地就医。

（四）完善市级统筹，逐步提高统筹层次

2010年，广西14个市全部实现了城镇职工基本医疗保险市级统筹，打破了市县界限，逐步消除了以往同城不同待遇的机制缺陷，在一定程度上缓解了区域内异地就医难问题。但市与市之间、市与省外之间的异地就医结算未能根本解决，还需加快完善市级统筹，做细做实管理经办工作。今年推进的北部湾经济区医疗保险同城化工作，将为进一步提高医保统筹层次，实现全区医保城乡统筹和省级统筹打下坚实基础。届时，在自治区内逐步实现异地就医直接结算问题也将迎刃而解。

（五）建立异地就医管理协作机制

一是建立异地就医定点机构互认制度。将全区现有2468家定点医疗机构、3157家定点零售药店基本信息统一公布，互通互认。二是建立异地就医协管机制。就医地医保经办机构有责任对异地就医行为进行监管，遏制异地就医违规行为。三是制定异地就医经办协作的标准。明确参保地和就医地双方的责、权，明确委托就医地监管的具体内容和标准。四是开展跨省异地就医结算协作。通过省级社保局统一签订合作协议，建立管理协作机制，包括就医监管、基金结算、沟通协调等。

（六）提高经办服务能力，加强机构队伍建设

1.在全区建立精简、规范、统一的异地就医经办流程，进一步优化就医备案申请、审批、医疗费用报销等经办环节，明确异地就医审批权限、报销必备凭证、证明材料的相关要求。

2.以方便群众为工作出发点，尽可能做到经办服务下沉，扩大社区的网点。同时大力推进网上社保业务，可以在网上咨询业务，进行异地备案、申请医疗费用报销以及了解相关政策规定和经办服务信息等，引导规范异地就医行为。

3.加强机构队伍建设。随着医保全覆盖，流动人口不断增加，异地就医人数及医疗费用支出将快速增长，就医及基金支付监管任务越来越重，同时，跨省异地就医结算协作的开展，必然增加大量的经办管理工作，应在自治区、市两级经办机构设立相对独立的异地就医结算管理处（科），解决有人办事问题。同时要提高人员素质，通过各种形式，提高各级经办机构人员业务水平和专业技能。

（作者单位：广西壮族自治区社会保险事业局医疗保险经办管理处）

3.走出异地就医管理服务的误区。在解决异地就医问题的过程中，时下出现了“方便最大化”的偏激理念，只讲方便和便捷，不讲秩序和规矩；不讲定点管理、分级诊疗，对医疗保险制度的公平性和可及性产生误解。据统计，2012年全国就医达68亿人次，如果只讲方便最大化，都往大城市大医院跑，其结果将加剧医疗资源失衡、加大基金支付风险。同时，由于异地就医监管的缺失，成为医保欺诈骗保的频发地。因此，解决异地就医问题，首先要正确把握方便与制约，服务与监管，制度建设与经办管理的关系。在完善制度上，优化医疗资源配置，建立分级诊疗体系等；在经办服务上强调定点管理，异地协管。

4.实现异地就医直接结算应具备的条件。实现自治区内异地就医即时结算，必须实现“五个统一”：一是统一全区异地就医结算的医保政策。二是统一信息管理系统，包括统一结算软件，具备记录、汇总、打印异地结算单和费用收据的功能。三是统一全区异地就医凭证及凭证编码。四是统一经办管理职能。五是具备异地联网结算的硬件和软件条件，以及相应的经费保证。

5.实施分步走战略。在目前条件还不完全具备的情况下，应采取分步走的战略。设定近期目标、中期目标和远期目标。近期目标应先打破各市区域内市县结算的界限，实现市级统筹的联网即时结算；中期目标是逐步打破自治区内区域结算的界限，实现市与市之间的联网即时结算；远期目标是打破省市间区域结算的界限，实现省际间的联网结算。在实际运作时，先易后难，优先解决住院异地就医结算问题，再解决门诊结算问题；先在信息系统建设基础好的市实现，再逐步扩展到全区各市，再实现与外省的对接；先满足粗放式的结算，再跟进精确式的结算。

（二）逐步实现异地就医政策与经办标准统一

1.统一异地就医相关政策。要实现异地就医即时结算，首先，要统一异地就医相关政策，主要包括异地就医医疗费用支付标准和支付范围。可有三种选择：一是异地就医医疗费用按参保地政策即时结算；二是异地就医医疗费用按就医地政策即时结算。三是全区按统一政策即时结算。在当前医疗保险未实现省级统筹，且市级统筹仍需完善的情况下，笔者认为异地就医医疗费用按参保地政策即时结算是最佳选择。在支付标准上按参保地政策计算参保人员异地就医医保待遇，在支付范围上，执行参保地的医保“三个目录”（也可执行就医地的“三个目录”）。

2.统一异地就医审批条件，异地就医只能限定于特定人员、特定病情，按特定政策、按统一要求办理相关手续。

3.统一“三个目录”标准。实现异地就医即时结算的关键环节是统一全区医保“三个目录”编码，组织制定统一的药品目录、诊疗服务设施目录和医用材料目录标准库。药品目录可以《国家基本医疗保险药品目录编码》为基础，对定点机构使用的药品商品名进行逐一编码，统一维护。诊疗服务设施目录可以物价部门确定的医疗服务价格编码为基础，根据《广西医疗服务价格标准》中具体的项目内涵对项目明细进行细化编码。医用材料目录可对当前医疗服务中使用体内置入医用材料、一次性医用耗材进行收集整理，根据系统、疾病等进行分类编码。

“三个目录”标准库的应用有两种途径。一是完全替换应用。所有定点医疗机构和定点零售药店需要重新进行目录比对。二是“三段式”应用。各统筹地区系统维持原目录编码不变，通过与自治区级异地就医结算平台进行目录匹配，实现省级、市（县）级、定点机构的目录编码对接。

（三） 加快推进信息系统建设，实现联网即时结算

根据“金保工程”建设规划及广西实际，推进信息系统建设采取分步走战略。首先，在目前设区的市建立统一的医保信息系统的基础上，完善系统建设，在技术上实现同城无异地就医结算。第二，建立自治区异地就医结算平台，各市通过接入结算平台实现网络互联互通，就医地定点机构成为异地就医定点机构，通过联通的网络获取参保地数据库中异地就医人员基础信息、待遇结算标准及结算结果，实现异地就医即时结算。第三，实现全区医保数据大集中，建立全区统一的信息系统，参保人员无论在本地还是在异地都通过全区信息系统进行信息交互和医保待遇计算，在技术上实现全区无异地就医。

（四）完善市级统筹，逐步提高统筹层次

2010年，广西14个市全部实现了城镇职工基本医疗保险市级统筹，打破了市县界限，逐步消除了以往同城不同待遇的机制缺陷，在一定程度上缓解了区域内异地就医难问题。但市与市之间、市与省外之间的异地就医结算未能根本解决，还需加快完善市级统筹，做细做实管理经办工作。今年推进的北部湾经济区医疗保险同城化工作，将为进一步提高医保统筹层次，实现全区医保城乡统筹和省级统筹打下坚实基础。届时，在自治区内逐步实现异地就医直接结算问题也将迎刃而解。

（五）建立异地就医管理协作机制

一是建立异地就医定点机构互认制度。将全区现有2468家定点医疗机构、3157家定点零售药店基本信息统一公布，互通互认。二是建立异地就医协管机制。就医地医保经办机构有责任对异地就医行为进行监管，遏制异地就医违规行为。三是制定异地就医经办协作的标准。明确参保地和就医地双方的责、权，明确委托就医地监管的具体内容和标准。四是开展跨省异地就医结算协作。通过省级社保局统一签订合作协议，建立管理协作机制，包括就医监管、基金结算、沟通协调等。

（六）提高经办服务能力，加强机构队伍建设

1.在全区建立精简、规范、统一的异地就医经办流程，进一步优化就医备案申请、审批、医疗费用报销等经办环节，明确异地就医审批权限、报销必备凭证、证明材料的相关要求。

2.以方便群众为工作出发点，尽可能做到经办服务下沉，扩大社区的网点。同时大力推进网上社保业务，可以在网上咨询业务，进行异地备案、申请医疗费用报销以及了解相关政策规定和经办服务信息等，引导规范异地就医行为。

3.加强机构队伍建设。随着医保全覆盖，流动人口不断增加，异地就医人数及医疗费用支出将快速增长，就医及基金支付监管任务越来越重，同时，跨省异地就医结算协作的开展，必然增加大量的经办管理工作，应在自治区、市两级经办机构设立相对独立的异地就医结算管理处（科），解决有人办事问题。同时要提高人员素质，通过各种形式，提高各级经办机构人员业务水平和专业技能。

（作者单位：广西壮族自治区社会保险事业局医疗保险经办管理处）

3.走出异地就医管理服务的误区。在解决异地就医问题的过程中，时下出现了“方便最大化”的偏激理念，只讲方便和便捷，不讲秩序和规矩；不讲定点管理、分级诊疗，对医疗保险制度的公平性和可及性产生误解。据统计，2012年全国就医达68亿人次，如果只讲方便最大化，都往大城市大医院跑，其结果将加剧医疗资源失衡、加大基金支付风险。同时，由于异地就医监管的缺失，成为医保欺诈骗保的频发地。因此，解决异地就医问题，首先要正确把握方便与制约，服务与监管，制度建设与经办管理的关系。在完善制度上，优化医疗资源配置，建立分级诊疗体系等；在经办服务上强调定点管理，异地协管。

4.实现异地就医直接结算应具备的条件。实现自治区内异地就医即时结算，必须实现“五个统一”：一是统一全区异地就医结算的医保政策。二是统一信息管理系统，包括统一结算软件，具备记录、汇总、打印异地结算单和费用收据的功能。三是统一全区异地就医凭证及凭证编码。四是统一经办管理职能。五是具备异地联网结算的硬件和软件条件，以及相应的经费保证。

5.实施分步走战略。在目前条件还不完全具备的情况下，应采取分步走的战略。设定近期目标、中期目标和远期目标。近期目标应先打破各市区域内市县结算的界限，实现市级统筹的联网即时结算；中期目标是逐步打破自治区内区域结算的界限，实现市与市之间的联网即时结算；远期目标是打破省市间区域结算的界限，实现省际间的联网结算。在实际运作时，先易后难，优先解决住院异地就医结算问题，再解决门诊结算问题；先在信息系统建设基础好的市实现，再逐步扩展到全区各市，再实现与外省的对接；先满足粗放式的结算，再跟进精确式的结算。

（二）逐步实现异地就医政策与经办标准统一

1.统一异地就医相关政策。要实现异地就医即时结算，首先，要统一异地就医相关政策，主要包括异地就医医疗费用支付标准和支付范围。可有三种选择：一是异地就医医疗费用按参保地政策即时结算；二是异地就医医疗费用按就医地政策即时结算。三是全区按统一政策即时结算。在当前医疗保险未实现省级统筹，且市级统筹仍需完善的情况下，笔者认为异地就医医疗费用按参保地政策即时结算是最佳选择。在支付标准上按参保地政策计算参保人员异地就医医保待遇，在支付范围上，执行参保地的医保“三个目录”（也可执行就医地的“三个目录”）。

2.统一异地就医审批条件，异地就医只能限定于特定人员、特定病情，按特定政策、按统一要求办理相关手续。

3.统一“三个目录”标准。实现异地就医即时结算的关键环节是统一全区医保“三个目录”编码，组织制定统一的药品目录、诊疗服务设施目录和医用材料目录标准库。药品目录可以《国家基本医疗保险药品目录编码》为基础，对定点机构使用的药品商品名进行逐一编码，统一维护。诊疗服务设施目录可以物价部门确定的医疗服务价格编码为基础，根据《广西医疗服务价格标准》中具体的项目内涵对项目明细进行细化编码。医用材料目录可对当前医疗服务中使用体内置入医用材料、一次性医用耗材进行收集整理，根据系统、疾病等进行分类编码。

“三个目录”标准库的应用有两种途径。一是完全替换应用。所有定点医疗机构和定点零售药店需要重新进行目录比对。二是“三段式”应用。各统筹地区系统维持原目录编码不变，通过与自治区级异地就医结算平台进行目录匹配，实现省级、市（县）级、定点机构的目录编码对接。

（三） 加快推进信息系统建设，实现联网即时结算

根据“金保工程”建设规划及广西实际，推进信息系统建设采取分步走战略。首先，在目前设区的市建立统一的医保信息系统的基础上，完善系统建设，在技术上实现同城无异地就医结算。第二，建立自治区异地就医结算平台，各市通过接入结算平台实现网络互联互通，就医地定点机构成为异地就医定点机构，通过联通的网络获取参保地数据库中异地就医人员基础信息、待遇结算标准及结算结果，实现异地就医即时结算。第三，实现全区医保数据大集中，建立全区统一的信息系统，参保人员无论在本地还是在异地都通过全区信息系统进行信息交互和医保待遇计算，在技术上实现全区无异地就医。

（四）完善市级统筹，逐步提高统筹层次

2010年，广西14个市全部实现了城镇职工基本医疗保险市级统筹，打破了市县界限，逐步消除了以往同城不同待遇的机制缺陷，在一定程度上缓解了区域内异地就医难问题。但市与市之间、市与省外之间的异地就医结算未能根本解决，还需加快完善市级统筹，做细做实管理经办工作。今年推进的北部湾经济区医疗保险同城化工作，将为进一步提高医保统筹层次，实现全区医保城乡统筹和省级统筹打下坚实基础。届时，在自治区内逐步实现异地就医直接结算问题也将迎刃而解。

（五）建立异地就医管理协作机制

一是建立异地就医定点机构互认制度。将全区现有2468家定点医疗机构、3157家定点零售药店基本信息统一公布，互通互认。二是建立异地就医协管机制。就医地医保经办机构有责任对异地就医行为进行监管，遏制异地就医违规行为。三是制定异地就医经办协作的标准。明确参保地和就医地双方的责、权，明确委托就医地监管的具体内容和标准。四是开展跨省异地就医结算协作。通过省级社保局统一签订合作协议，建立管理协作机制，包括就医监管、基金结算、沟通协调等。

（六）提高经办服务能力，加强机构队伍建设

1.在全区建立精简、规范、统一的异地就医经办流程，进一步优化就医备案申请、审批、医疗费用报销等经办环节，明确异地就医审批权限、报销必备凭证、证明材料的相关要求。

2.以方便群众为工作出发点，尽可能做到经办服务下沉，扩大社区的网点。同时大力推进网上社保业务，可以在网上咨询业务，进行异地备案、申请医疗费用报销以及了解相关政策规定和经办服务信息等，引导规范异地就医行为。

3.加强机构队伍建设。随着医保全覆盖，流动人口不断增加，异地就医人数及医疗费用支出将快速增长，就医及基金支付监管任务越来越重，同时，跨省异地就医结算协作的开展，必然增加大量的经办管理工作，应在自治区、市两级经办机构设立相对独立的异地就医结算管理处（科），解决有人办事问题。同时要提高人员素质，通过各种形式，提高各级经办机构人员业务水平和专业技能。

（作者单位：广西壮族自治区社会保险事业局医疗保险经办管理处）