王 芳,：付金荣

(上海中医药大学附属龙华医院 妇科，上海 200032)

子宫内膜异位症(EMs)是妇科常见病和多发病,以盆腔疼痛、不孕、月经失调为主要表现，国外学者用etriosis-associated infertility来表示子宫内膜异位症与不孕两者之间的关系[1]，即子宫内膜异位症不孕。笔者采用蔡氏周期疗法治疗内异症不孕的患者,临床取得满意疗效。现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 病例来源于2010年3月—2012年3月龙华医院及上海市中医医院门诊病人58例，年龄在22～45岁。最小25岁，最大43岁，平均年龄32.52岁。

1.2 诊断标准 参照中国中西结合学会妇产科专业委员会第三届学术会议修订标准[2]或经腹腔镜检查确诊，中医证候诊断标准参照《中药新药临床研究指导原则》[2]中治疗子宫内膜异位症的标准。

1.3 治疗方法 经净后开始服用内异Ⅲ方(茯苓、桂枝、皂角刺、石见穿、莪术、水蛭等)至经前3 d停服，EMs伴痛经的患者，经前3 d口服内异Ⅰ方(当归、川芎、丹参、川牛膝、制香附、赤芍、五灵脂等)至经净，EMs伴月经过多的患者，则经前3 d改服内异Ⅱ方(当归、生地黄、丹参、白芍、香附、蒲黄、花蕊石、大黄炭等)至经净。治疗后患者症状体征显著减轻,生化指标正常，基础体温测量为单相时，经净后至排卵前加孕Ⅰ方(茯苓、生地黄、路路通、怀牛膝、制黄精、麦冬、淫羊藿、石楠叶、公丁香、降香片)，排卵后至经前3 d，在使用孕Ⅰ方基础上，根据基础体温情况,黄体期改用孕Ⅱ方(茯苓、生地黄、熟地黄、女贞子、山茱萸、麦冬、鹿角霜、仙茅、淫羊藿、巴戟天、紫石英)。用药1～2个疗程后,观察治疗前后的基础体温情况，卵泡发育情况，抗子宫内膜抗体情况，血内分泌水平情况。

1.4 疗效标准 参考《中药新药临床研究指导原则》[1]拟定。显效：症状基本消失，虽局部体征存在，但治疗期间或停止治疗后12个月内妊娠,排卵月经恢复达3个月；有效：症状减轻，停止治疗后3个月内症状不加重，排卵月经恢复，但未达3个月经周期者；无效：主要症状无变化或恶化，局部病变有加重趋势。

2 结果

2.1 临床疗效结果 58例子宫内膜异位症不孕患者当中，显效23例，其中妊娠18例，排卵月经恢复3个月者5例；有效28例，均为症状减轻者；无效7例,总有效率为87.9%。18例妊娠病例中，服药1个疗程(3个月)内妊娠者6例，2个疗程(6个月)内妊娠者9例，停止治疗后12个月内妊娠者3例，总妊娠率31%。

2.2 治疗前后基础体温(BBT)改变情况 在50例接受基础体温测定的患者中,根据松本分型，治疗前Ⅰ型(典型双相体温)5例，Ⅲ～Ⅵ型(可疑黄体功能不全)25例，Ⅶ型(无排卵单相体温)20例。治疗后的BBT当中，Ⅰ型(典型双相体温)19例，Ⅲ～Ⅵ型(可疑黄体功能不全)21例，Ⅶ型(无排卵单相体温)10例。见图1。

图1 BBT类型示意图

2.3 治疗前后卵泡发育情况 除18例妊娠外，资料完整的22例监测卵泡的患者中,有4例因为双侧巧囊，无法看到卵泡发育情况。其余18例患者中，治疗前小卵泡者(直径<15 mm)15例，优势卵泡者(直径≥15 mm)3例，治疗后小卵泡7例，优势卵泡11例。治疗后优势卵泡数量较治疗前显著增多，卵泡发育情况得到明显改善。

2.4 治疗前后抗子宫内膜抗体(EMAb)改变情况 治疗前,EMAb阳性12例，弱阳性4例,阴性7例，总阳性率70%；治疗后，EMAb阳性3例，弱阳性2例，阴性18例，总阳性率22%，治疗后明显优于治疗前。见表1。

表1 治疗前后抗子宫内膜抗体(EMAb)改变情况(n=23) 例

2.5 治疗前后血内分泌改变情况 血内分泌六指标中,T、FSH、LH、P治疗前后对比，差异无统计学意义(P>0.05)；而E2治疗后与治疗前相比，具有显著统计学意义(P<0.01)，PRL治疗后与治疗前相比，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 治疗前后血内分泌改变情况

注：与治疗前比较，#P<0.05；##P<0.01。

3 讨论

内异症患者中,不孕的发生率为30%～50%。EMs对不孕的影响是多因素、多环节共同作用的结果，包括盆腔解剖结构的改变、卵巢功能的改变、宫腔内环境的变化以及免疫功能异常等[3]。在治疗上，现代医学尚未找到满意的方法，因此，使用中医中药治疗EMs不孕的优势逐渐凸显。

蔡氏妇科第七代传人蔡小荪教授总结60余年临床经验,以其独特的方法治疗EMs不孕，取得良好疗效。蔡师认为“宿瘀内结”是本病的基本病机，瘀血宿积于体内，一使肾—天癸—冲任—胞宫生殖轴功能失调、肾阴肾阳亏虚，优势卵泡不能形成，因而不孕；二使络道受阻、两精不能相搏成孕；三使经水失常，暴下不止或淋漓不尽，错失受孕“的候”，引起不孕。在治疗上，蔡师谨守病机，以活血化瘀为治疗大法，适时配合补肾调周法进行治疗，行经期以活血化瘀、调经止痛为治疗原则，以活血调经之当归、川芎等配伍化裁成化瘀止痛之失笑散，目的在于祛瘀血而生新血，血畅经调，方可受精成孕；若出现月经量多如崩，为瘀血阻滞冲任，血不归经，溢于脉外之故，故活血化瘀之时入花蕊石、熟军炭等化瘀止血药，旨在活血化瘀，调经止崩，使气血充盈，为胚胎的生长打下基础。经净后则以破血消 为主要治疗法则，方以桂枝茯苓丸加水蛭、莪术、石见穿等，力求祛除病因，消除内异症之“宿瘀”，从而恢复盆腔结构及卵巢功能，改善内膜环境，促进受孕。

若症状体征明显减轻、生化指标正常，基础体温测量为单相时，蔡师则适时调整治疗方向，采用补肾调周法，促进患者尽早受孕。经净后至排卵前以补肾通络为主，以茯苓、淫羊藿、石楠叶、公丁香等益肾填精，路路通活血通络，使肾气足而络道畅，为胚胎的着床做好准备。黄体期则以补肾填精为主要治疗之法，改入茯苓、生地黄、熟地黄以及鹿角霜、淫羊藿、巴戟天等大量补肾填精之品，促使阴阳转化，如基础体温持续高相，则观察是否受孕，体温下降或经水来潮，则进入下一周期的调治。

本研究结果表明，蔡氏周期疗法能有效提高子宫内膜异位症患者的妊娠率，观察58例病例中，显效23例,其中妊娠18例，有效28例，总妊娠率达31%，总有效率87.9%。有报道[4]称，EMs患者卵巢储备功能下降，可能导致卵母细胞质量下降、卵泡形成时间延长、卵泡发育受阻，最终不能形成优势卵泡而影响受孕。通过观察患者的基础体温情况以及卵泡发育情况发现，治疗后典型双相体温者显著增加，而无排卵单相体温显著减少；卵泡监测中，优势卵泡增加，小卵泡明显减少，说明本法可改善患者的基础体温，促进优势卵泡形成及排卵，从而提高受孕率。研究表明，抗子宫内膜抗体(EMAb)与子宫内膜结合后造成内膜层淋巴和单核细胞浸润及抗体介导的细胞毒损伤，使内膜腺体分泌不足，不利于胚胎着床。本研究结果显示：治疗后子宫内膜抗体阳性率显著降低，证明蔡氏周期疗法能够改善宫腔内环境，促进内膜腺体正常分泌，为胚胎顺利着床做好准备。此外,EMs合并不孕患者易发生高泌乳素血症,且泌乳素(PRL)的高低与EMs病变的轻重呈相关性。EMs患者卵泡早期卵巢静脉血中雌二醇降低，而孕激素增高，将影响下个周期卵泡的发育和干扰卵巢颗粒细胞LH受体的形成，从而影响排卵及胚胎着床[5]。本研究中，治疗后E2上升，PRL下降，差异有统计学意义(P<0.05)，其作用机理可能通过调节内异症患者体内雌激素水平，抑制PRL过高而产生的排卵障碍，调节下丘脑—垂体—卵巢功能，改善进一步出现的月经失调以及不孕，从而增加怀孕概率。

[1]中华人民共和国卫生部.中药新药临床研究指导原则[S].北京：中国医药科技出版社，1993:267-271.

[2]中国中西医学会妇科专业委员会.子宫内膜异位症、妊娠高血压综合征及女性不孕症的中西医结合诊断标准[J].中西医结合杂志,1991,11(6):376.

[3]曹云霞,邢琼.子宫内膜异位症致不孕的原因及处理[J].中国实用妇科与产科杂志,2009,25(9):652-654.

[4]Morita M.Prostaglandins inperitoneal fluid of women with mimimal and dild endometriosis[J].Nippon Sanka Fujinka Gakkai Zasshi,1991,43(7):741.

[5]崔陶,胡丽娜.子宫内膜异位症不孕的相关因素[J].实用妇产科杂志,2008,24(10):577-579.