钱约男，董伊隆，姜刚毅，姜文辉，赵章伟，蔡春元，杨国敬

膝关节前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL）是维持膝关节稳定的重要结构之一，其断裂可能会引起膝关节向前及旋转不稳，严重影响膝关节功能。目前ACL可在关节镜下重建。传统过顶位ACL单束重建使大多数患者成功地恢复了运动能力，但采用此种重建方法容易出现异常胫骨前移，内旋稍微增加，且经长期的临床随访发现，过顶位重建由于膝关节并不处于生理位置运动，股骨髁的运动轴容易向前移动，故更易磨损关节软骨，更早导致软骨退变[1-2]，因此，Van Eck等[3]积极提倡单束解剖重建。虽然单束解剖重建很好地解决了ACL股骨端的定位问题，但目前相关报道较少。本研究旨在对单束解剖重建股骨隧道的位置进行放射学测量，以获得详细的放射学资料，并以此为ACL解剖重建术后评估股骨隧道提供依据。

1 材料和方法

1.1 材料 采用30例成人尸体膝部标本，保留膝关节上下至少20 cm。本研究所有尸体标本均由温州医科大学解剖学教研室提供，其膝关节关节囊、交叉韧带、半月板、髌骨及膝前、左、右软组织完整。排除畸形、骨折、发育未完全及退行性病变。标本来源中男13例，女17例；左侧11例，右侧19例；年龄24～65岁，平均（37.3±5.2）岁。

1.2 方法

1.2.1 关节镜下ACL解剖重建股骨隧道的标记：将标本固定于手术台上，允许膝关节在0°～130°范围内活动。ACL解剖重建常规使用前外（LP）、中间（CP）和前内辅助入路（AMP）3个入路，其中AMP置于内侧关节间隙以上，距离髌腱内侧缘约2 cm，该入路为器械入路，可定位股骨止点和钻取骨道[4]。使用刨刀清理关节腔，完整显露ACL。兰钳剪断并逐步咬除ACL，直到ACL股骨止点。在镜下寻找ACL解剖止点的中心（解剖足印点中心），屈膝120°钻入克氏针标记，克氏针尖端系隧道外口。

1.2.2 X线测量：所有标本均拍摄X线片，包括膝关节伸直位的正位片和侧位片。拍摄正位片时股骨侧以内外股骨髁皮质突出点为旋转标记。拍摄侧位片时注意摄片中保持双侧后髁和髁远端的边界在X线片上尽量精确地重叠。定义股骨隧道的外口（ACL股骨止点处为内口）。在股骨侧位片上采用Bernard等[5]的方法，选取2对平行标记线建立一矩形（见图1）。用比率形式描述标志点在矩形中的位置，规定A、C交点为（0，0）%，B、D交点为（100，100）%。以股骨外上髁为原点，建立x、y垂直坐标轴，x轴垂直股骨长轴，坐标轴平面平行于地面，定义沿股骨长轴为远近方向，垂直股骨长轴为前后方向。规定正值为近端和前方，负值为远端和后方（见图2）。为了消除标本大小的差异，将每具标本转换成标准尺寸的膝关节，且股骨外上髁和内上髁连线距离为80 mm[6]，并对每具标本股骨隧道外口至股骨外上髁的距离进行相应的转化。在X线正位片上采用Hantes等[7]的方法，以膝关节线为参考线（E），测量股骨隧道中心线（克氏针）与膝关节线夹角（α）（见图3）。在X线侧位片上采用Segawa等[8]的方法，以股骨干长轴线为参考线（F），测量股骨隧道中心线与股骨干长轴的夹角（β）（见图4）。

图1 股骨侧位片上描述股骨隧道外口（克氏针尖端）相对于矩形的位置

图2 股骨侧位片上测量隧道外口（克氏针尖端）在坐标轴的位置（坐标原点为股骨外上髁）

图3 股骨正位片测量膝关节线与股骨隧道中心线的夹角（α）

图4 股骨侧位片上测量股骨干长轴线与股骨隧道中心线夹角（β）

1.3 统计学处理方法 采用SPSS 12.0统计学软件对数据进行处理。计量资料用±s表示，并计算标记线百分比的变异系数。

2 结果

在股骨侧位片上，股骨隧道外口均落在所画的矩形外，股骨隧道外口到A线的距离为（20.34± 2.28）mm，与A、B总距离的百分比为（20.17±4.35）%，变异系数为11.20%，到C线的距离为（18.27±2.47）mm，与C、D总距离的百分比为（41.13±3.87）%，变异系数为9.40%；股骨隧道外口位于股骨外上髁近端（3.16±2.51）mm，前方（4.25±2.16）mm。在股骨正位片上α角为33°～67°（49.5±4.6）°，在股骨侧位片上β角为11°～45°（31.3±3.1）°。

3 讨论

随着对ACL解剖功能和生物力学的深入研究，以及对传统过顶位单束重建存在问题的探讨，越来越多的学者[9-11]认识到股骨隧道定位越接近解剖足印点中心，重建后的膝关节运动学就越正常。同时，研究发现，移植物在矢状面、冠状面的角度，与股骨隧道壁的承受应力及膝关节运动学有关[12-14]。 为能够得到足够倾斜的隧道，临床习惯采取屈膝120°进行隧道钻取[15]。

Yamamoto等[15]研究显示，股骨隧道与膝关节线的倾斜角越小就越能降低移植韧带的松弛度，增加活动能力，减少与重建韧带撞击的可能。Markolf等[14]研究发现，移植物在矢状面、冠状面、轴状面上越倾斜，对于膝关节运动学的恢复就越好。而在屈膝120°下解剖重建ACL的股骨隧道的角度是否能在矢状面、冠状面达到足够的倾斜角度？本组研究中，α角平均49.5°，β角平均31.3°，说明屈膝120°经AMP入路ACL解剖重建，能钻取在矢状面、冠状面上令人满意的角度。我们认为本研究所提供的α角和β角的数据，可以为临床解剖重建ACL时钻取满意股骨隧道提供参考。

由于ACL损伤合并膝关节后外侧角（posterolateral corner，PCL）损伤增加，一期同时重建ACL与PCL增多。为了解ACL解剖重建时股骨隧道是否与PCL解剖重建时股骨隧道产生干扰，我们有必要了解ACL股骨隧道外口的影像学特点。而目前对于ACL解剖重建股骨隧道外口的放射学分析数据极少报道。我们参照Bernard等[5]关于前交叉韧带股骨止点放射学研究定位的方法，建立以Blumensaat线为基准的矩形定量描述股骨隧道外口的位置。本研究发现：股骨隧道外口到A线的距离与A、B总距离的百分比为（20.17±4.35）%，到C线的距离与C、D总距离的百分比为（41.13±3.87）%；股骨隧道外口位于股骨外上髁近端（3.16±2.51）mm，后方（4.25±2.16）mm。我们在之前的PCL研究[16]中发现：外侧副韧带（lateral collateral ligament， LCL）止点中心到A线的距离与A、B总距离的百分比为（14.80±5.76）%，到C线的距离与C、D总距离的百分比为（38.06±4.60）%；肌腱（popliteus tendon，PT）止点中心到A线的距离与A、B总距离的百分比为（39.85±6.86）%，到C线的距离与C、D总距离的百分比为（48.27±8.01）%。LCL止点中心位于股骨外上髁近端（1.16±2.81）mm，后方（3.09±1.45）mm；PT止点中心位于股骨外上髁远端（8.69±2.83）mm，后方（4.07±1.76）mm。所以，本研究显示ACL解剖重建股骨隧道外口并不影响LCL、PT股骨止点，但对于LCL、PT解剖重建时的股骨隧道与ACL解剖重建股骨隧道是否存在干扰，需进一步研究。

本研究是基于ACL股骨端的解剖为基础，对ACL解剖重建股骨隧道进行X线测量与统计学分析，结果相对科学、可靠。但一方面由于受到标本数量等条件的制约，结果受到一定的局限性；另一方面，在具体拍摄标准X线正侧位片相当困难，使测量结果存在一定误差。但ACL解剖重建股骨隧道的放射学研究可弥补形态解剖学在临床应用中的不足，可为临床术后评估股骨隧道位置的正确性提供参考。同时，该研究为下一步PCL解剖重建角度的选择提供基础。